乳腺癌保乳術后放療瘤床加量野的研究

陳亞雄，陳才偉，陳顯釗，張 堅

(海南省人民醫院放療中心，海南 海口 570311)

多項隨機對照研究證明，早期乳腺癌保留乳房治療(保乳手術后放療)和根治術(或改良根治術)生存率和遠處轉移率無差別，而前者的患者滿意度和生存質量明顯優于后者。因此，保乳治療逐漸取代乳腺切除術，成為早期乳腺癌的標準治療模式[1]。相關研究表明，乳腺癌根治術后高危患者的術后放療不改變長期生存率，但能顯著減少局部區域復發率[2]。即使對于低復發風險者，保乳術后放療也可明顯降低局部復發率。

臨床研究證明，保乳術后放療患者44%～85%的局部復發發生于瘤床周圍，保乳術后未行放療者，67%～86%的局部復發發生于瘤床周圍。無論術后是否放療，保乳術后乳腺內復發都主要發生在原發腫瘤瘤床及其周圍。乳腺切除術后病理學研究證明，殘存瘤灶多數在距離原發腫瘤瘤床2 cm的范圍內[3]。準確定位瘤床范圍是瘤床加量的關鍵點和難點之一。

近年來，本單位開展的保乳術后放療瘤床加量方法主要包括：模擬機透視下依據銀夾確定范圍，以及CT定位后通過勾畫腫瘤靶區(GTV)確定范圍。本文比較了兩種方法的差異，評價通過模擬機透視下依據銀夾確定瘤床范圍的準確性和兩種方法的優劣，并探討差異產生的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1～12月早期乳腺癌保乳術后患者5例，乳腺原發腫瘤均采用局部擴大切除術，瘤床上下內外表面至少放置四個銀夾。年齡34～48歲，中位年齡39歲。左側乳腺癌2例，右側3例。

1.2 定位過程 5例患者均用乳腺托架固定，仰臥位雙側上肢外展上舉，在手術切口處粘貼等長的鉛絲作為標記，經CT掃描后傳輸到Varian公司Eclips三維逆向治療計劃系統(TPS)。掃描層厚和層間距均為5 mm。

1.3 射野設計 定義銀夾標記的術腔為GTV(腫瘤區)，手術切口及銀夾標記定義為Marks，全乳腺為GTV(臨床靶區)。在定位CT圖像中逐層勾畫出GTV和Marks。采用垂直于瘤床的電子線射野角度模擬常規透視下的射野方向。常規模擬機透視下的瘤床加量野為囊括Marks的最小矩形外放2 cm形成的矩形射野Block1，CT定位下瘤床加量野為GTV外放2 cm后在電子線射野角度方向投影形成的不規則射野Block2。電子線瘤床補量為單子野，能量的選擇根據瘤床最大深度，劑量處方于90%的等劑量線于瘤床最大深度。在計劃系統重建出來的BEV(射野方向觀)圖中顯示 Block1和Block2，獲得Block1和Block2的寬(x軸)、長(y軸)以及射野面積。

2 結果

2.1 射野邊長 5例患者的Block1矩形野的寬長(x，y)分別為：(5.5，6)cm，(6，4)cm，(5.5，5)cm，(4，5)cm，(5，6.5)cm。Block2不規則野的最大寬長(x，y)分別為：(5，6.5)cm，(6，5)cm，(5，5)cm，(4.5，6.5)cm，(5，7)cm。二者在(x，y)方向上的差距中，最大值為(±0.5，-1)cm，均值為(0.1，-0.5)cm。

2.2 射野面積 5例患者Block1矩形野的面積分別 為 ：33 cm2，27 cm2，27.5 cm2，26 cm2，32.5 cm2。Block2不規則野的近似面積分別為：30.5cm2，28.5cm2，26 cm2，26.5 cm2，34 cm2。二者面積的差距中，最大值為2.5 cm2，均值為-0.1 cm2。圖1、圖2為截取的其中兩位患者的BEV圖。兩組圖中，點拄狀區域為術腔銀夾標記和手術刀口橫行覆蓋區域為GTV，左圖為矩形射野block1，右圖為Block2。

圖1 患者2的BEV圖

圖2 患者5的BEV圖

3 討論

從圖1和圖2可以看出，Block1和block2都完全覆蓋了術腔銀夾和手術刀口所標記的范圍，但Block1并未完全覆蓋GTV所示區域，就會造成部分靶區漏照。圖1中，如左圖所示，GTV上界超出Block1上緣5 mm，下界超出5 mm，左右界重合。圖2中，如左圖所示，GTV的上下界與Block1的邊緣重合，這樣就會使GTV上下界受照劑量不夠。左圖Block1包含的GTV以外區域明顯大于右圖Block2包含的區域，這樣Block1中會造成更多的正常組織受照射。而圖1和圖2的右圖Block2的GTV都完全被覆蓋，且適形度更好。

實際瘤床定義為銀夾標記范圍及術后血腫，血清腫等術后改變。所以，模擬機透視下的銀夾和手術切口標記范圍未必準確代表實際瘤床[4]。經模擬機透視下依據銀夾和手術切口確定瘤床范圍采用規則野可能會導致靶區遺漏，或者造成正常組織的不必要受照，部分患者瘤床受照劑量不夠，可能影響最終療效[5]。經CT定位確定乳腺癌瘤床加量野可以充分包括術腔，避免靶區遺漏，其不規則射野有效的保護了肺、心臟等正常組織，降低其受照量。模擬機透視下的瘤床加量野優勢是操作簡單，直觀明了。但可能會導致部分患者瘤床受照劑量不夠，并且模擬機透視下的瘤床加量野設計依賴于術腔銀夾標記。CT定位下瘤床加量野適形度會比較好，可以在各個方向上較好的覆蓋靶區、保護正常器官，但就要醫護人員做更多的工作，還有受患者家境情況和醫院資源配置的限制，所有的患者都采用CT定位暫時是行不通的。

[1]Whelan T,Levine M.Radiation therapy following breast conservation surgery:Can it ever be avoided?[J].Annals of Oncology,1997,8(3):217-218.

[2]唐 秋,張鴻未.保乳術后瘤床放療的研究進展[J].國外醫學·腫瘤學分冊,2005,01:45-47.

[3]Veronesi U,Volterrani F,Luini A,et al.Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer[J].European Journal of Cancer,1990,26(6):671-673.

[4]楊昭志,陳佳藝,俞曉立.動態CT評價早期乳腺癌保乳術后全乳照射期間瘤床體積變化的時間規律并評價基于金屬夾進行瘤床加量的準確性[C].中華醫學會放射腫瘤治療學分會六屆二次暨中國抗癌協會腫瘤放療專業委員會二屆二次學術會議論文集,2009:294-295.

[5]李建彬,馬志芳,盧 潔.乳腺癌保留乳房術后瘤床同步X射線和電子線整合補量調強放療劑量研究[J].中華放射醫學與防護雜志,2006,26(5):479-482.