流動人口醫療保障參保條件研究——廣州市的案例分析

張國英，吳少龍

(1.華南師范大學公共管理學院，廣東 廣州 510006;2.中山大學公共衛生學院/流動人口衛生政策研究中心，廣東 廣州 510080)

流動人口醫療保障參保條件研究
——廣州市的案例分析

張國英1，吳少龍2

(1.華南師范大學公共管理學院，廣東 廣州 510006;2.中山大學公共衛生學院/流動人口衛生政策研究中心，廣東 廣州 510080)

從政府是否為流動人口提供了可參加醫療保障的適宜條件入手，對流動人口參加醫療保障必須具備的可及性、可負擔性、適用性、便攜性等四個要素進行理論分析，并運用該理論框架對廣州市進行案例研究，結果表明，流動人口參加基本醫療保障的框架條件基本具備，但離人人享有醫療保障的目標還相距甚遠。

醫療保障 流動人口 可及性 可負擔性 便攜性

中國的醫療保障制度以地區為基礎①Xiaojiang Hu，Sarah Cook and Miguel A.Salazar.Internal migration and health in china.The Lancet，2008，372(9651):1717－1719.，新農合以縣為統籌單位，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險則以地級市為統籌單位。在市場化、城鎮化、工業化的發展過程中，大量農民工出外打工，既沒有參加輸入地的醫療保障，也沒有參加輸出地的醫療保障②參見李孜、楊潔敏:《我國城市流動人口醫療保障模式比較研究》，載《人口研究》2009年第3期;郭久輝等:《農民工成惠普盲區》，載《瞭望》2007年第47期;王世玲:《農工民主黨提案:以農民工醫保促醫保城鄉銜接》，載《前進論壇(健康中華)》2008年第2期。，形成醫療保障的盲點。2006年3月國務院發布《關于解決農民工問題的若干意見》，中央和地方一起抓農民工醫療保障問題，要求各地不得以戶籍為由阻礙農民工參加基本醫療保險，使農民工醫療保險參保率有了大幅度提升。2006－2009年人力資源和社會保障發展統計公報顯示，2006年末參加基本醫療保險的農民工人數為2367萬人，2007年增加764萬人，2008年增加1135萬人，2009年末參加醫療保險的農民工人數為4335萬人，只比上年末增加69萬人。而2009年度全國農民工總量為22978萬人，有基本醫療保險的農民工僅占18.87%。

我國醫療保障主要采取德國式的社會醫療保險模式，除了城鎮職工基本醫療保險是強制性參加外，新農合和城鎮居民醫療保險參保都采取自愿方式，專門針對流動人口的醫療保障也是如此。凡自愿性的醫療保障都存在參保者的逆向選擇問題，即使不存在任何參保的障礙，一些疾病風險較小的個體也不會參加醫療保險。本文主要考慮針對流動人口的醫療保障制度是否合理，即政府和社會是否提供了流動人口有意愿即可參保的適宜條件。

一、流動人口參保條件的理論分析

流動人口作為整個社會人群的一部分，具有無本地戶籍、非正規就業、收入低等特點，但其區別于其他人群的根本特點是流動性較高。因此，對于流動人口適用醫療保障條件的分析，仍需從醫療保障的一般理論出發，然后再結合高流動性加以討論。

(一)醫療保障的可及性

在商業醫療保險中，醫療保險市場不存在任何社會身份障礙，個體只要有支付能力，就可以自由地購買醫療保險。醫療保險公司只要能夠贏利，就可以設計并出賣任何險種。但社會醫療保險不同，限于組織能力、收入評估能力和人群特征，它總是針對特定群體。也就是說，參加某個社會醫療保險項目，需要參保人符合某種資格要求。本文把這種資格要求稱為醫療保障的可及性。在中國建立的三大基本醫療保障中，城鎮職工醫療保障的適用對象是城鎮企業、機關、事業單位的職工或具有穩定勞動關系的員工，而在城市流動的農民工多從事非正規就業和靈活就業中的苦、臟、累、險的工種，不具有穩定勞動關系，有資格參加的人很少。城鎮居民醫療保障覆蓋的是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，沒有當地戶籍的流動人口一般不具備參保資格。極少數開明的地方允許流動人口參加城鎮居民醫療保障。輸出地新農合非常符合農民工的身份特征，對于流動人口中的農民工是可及的，但在下文要討論的適用性方面存在嚴重缺陷。當然，也有一些地方允許流動人口參加當地的新農合。專門為流動人口設計的醫療保險計劃其可及性不存在問題，甚至就是為了解決流動人口參保資格問題而專門設計的，目前已經形成了上海、成都的綜合保險模式;深圳的門診住院統籌模式和北京、天津、東莞的大病統籌模式。在可及性方面，隨著醫保政策的演化和地方的創新，流動人口基本上有資格參加至少一種醫療保險，其健康權益初步得到了保障。

(二)醫療保障的可負擔性

允許流動人口參加輸入地的醫療保障后，流動人口能否負擔得起醫療保障的籌資費用呢?我國醫療保障的原則是“低費率、廣覆蓋、保大病、保當期”，即使對普通人群而言是低費率的要求對于收入微薄的農民工來講，也存在是否負擔得起的問題。根據人保部的統計，農民工的平均工資約1400元①人保部:《農民工工資月均約1400元》，2009－09－09，中新網，http://news.qq.com/a/20090909/001460.htm。，這僅是針對正規就業農民工的統計值，非正規就業或靈活就業人員可能要低得多，有的甚至不過數百元。糊口之外，農民工還要寄錢養家，可支配收入其實已所剩無幾。這種情況下，高的參保費用可能是他們參加醫療保障的一道障礙。城鎮職工的個人繳費率一般是本人工資收入的2%，以平均工資計農民工每月要交納醫保費28元，年繳費336元，這對于收入很低的農民工而言并不是可以忽略不計的零頭。相形之下，新農合的繳費水平就要低很多。新農合起初要求農民個人繳費每年不低于10元，當籌資總額達到150元時，農民個人負擔部分也不過是每人每年30元。由于新農合受到中央和地方財政大量資助，其對于流動人口的費用可負擔性較好。不過，如果參加輸入地的新農合，一些地區要求流動人口負擔財政補貼部分。城鎮居民醫療保障如果允許流動人口參保，其籌資水平中的個人負擔部分在每年60－330元之間，對于農民工及其家屬而言仍然是不輕松的。針對農民工的專門醫療保險計劃有著不同的籌資水平，北京以全市職工平均工資的60%作為基數繳納2%，深圳市勞務工個人只需每月繳納4元，上海和成都以全市職工平均工資的60%作為基數繳納12.5%和20%的綜合保險費，無論如何都顯得比較高。流動人口是低收入群體，對醫療保障費用比較敏感，低費率是他們參加醫療保障的重要因素。深圳遠高于其他城市的75%非戶籍人口參保率②詳見李孜、楊潔敏:《我國城市流動人口醫療保障模式比較研究》。，已經說明了醫?？韶摀缘闹匾?。

(三)醫療保障的適用性

醫保適用性指醫保能夠有效減輕疾病的財務負擔、提高衛生服務在價格上的可及性。城鎮職工醫療保險由于費率高，其醫保待遇也較好，參保人可享受門診、住院及定點藥店購買非處方藥物等待遇，住院服務報銷比例也較高。對流動人口而言，新農合可能是所有醫療保障項目中適用性最差的。它實行“原籍參合、原籍報銷”的辦法，出外打工的流動人口如果在外就醫，需要得到戶籍所在地醫療和醫保機構的批準。在外地就醫后，回到戶籍所在地的報銷比例也往往較低。加之報銷過程手續繁瑣和代價高昂，得不償失的新農合對于常年外出打工者很不適用。針對農民工的專門醫療保險計劃在適用性方面則是良莠不齊。深圳市的門診起付線是90元，住院起付線按醫院等級在100－500元之間，能夠有效分擔流動人口的醫療保障費用，減輕流動人口因疾病產生的財務負擔。上海的起付線近3000元，流動人口住院費用一般達不到這個標準，可能起不到有效分散疾病財務風險的作用。

(四)醫療保障的便攜性

我國城鎮職工基本醫療保險主要以地級市為統籌單位，北京、上海、天津三個直轄市原則上在全市范圍內進行統籌，這導致城鎮職工基本醫療保險基金有數百個。城鎮居民基本醫療保險也是如此。新型農村合作醫療基金統籌層次更低，以縣(區)級為統籌單位，約有近3000個新農合基金。流動人口在某個統籌基金轄區內獲得可及、可負擔、適用的醫療保障，可能還沒來得及享受醫保待遇，就流動到了另一個統籌區域內。在新統籌區域內，如果原有醫療保障不能發揮作用，他就需要退保并參加新的醫療保障。這樣，參加最初的醫療保障就變得毫無意義。當流動人口的流動性非常強時，在任何一個統籌區域的患病概率都相對變小，進一步降低了流動人口參加醫保的可能性。因此，便攜性作為流動人口參保的特有條件，需要值得特別關注。只有使醫療保障具有便攜性，才能使前述醫療保障的可及性、可負擔性和適用性產生“化學反應”，大幅度提高流動人口的醫療保障覆蓋率，使流動人口有望實現“人人享有醫療保障”。

二、廣州市流動人口醫療保障案例研究

截至2010年底，廣州市總人口數達1400萬，其中登記在冊流動人口數已突破700萬，占廣州人口總數50%左右。選取廣州市作為實證分析的對象，除了資料可得的便利性外，更重要的原因是廣州市是中國最發達的大都市之一，具有大規模的流動人口和較充裕的財政資源，在解決流動人口醫療保障方面具備基本條件。

(一)流動人口衛生服務需要與利用

根據凌莉等對廣州市流動人口的調查研究，被調查者中認為目前健康狀況一般或差的比例為37.3%(438/1175)。1193名調查對象中，共有93人次在最近兩周出現傷病，兩周患病率為78.0‰，低于廣州市居民的92.8‰。流動人口兩周就診率為54.5‰，遠低于廣州市居民的178‰，應就診而未就診率(57.3%)高于廣州市居民(46.2%)。流動人口過去一年的住院率為15.1‰，遠低于廣州市居民的31.2%，應住院而未住院率(28.0%)高于廣州市居民(17.3%)①凌莉、劉軍、韓璐等:《廣州市農村流動人口衛生服務需求與利用分析》，載《華南預防醫學》2006年第2期。。數據表明，流動人口健康狀況好于城市居民，衛生服務需要較低，但衛生服務利用情況較城市居民差很多。

(二)醫療保障可及性

2008年9月1日實行的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》指出，跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。流動人口只要在廣州市行政區域內具有正式勞動關系，成為在職職工，就可以參加城鎮職工醫療保險。根據《印發廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》，廣州市城鎮居民基本醫療保險的適用范圍不包括非本市戶口的流動人口。廣州市2004年出臺的《關于建立和完善新型農村合作醫療制度的意見》并沒有提出廣州市新農合的適用對象，而是默認了中央和省對新農合適用對象的界定。由于地方財政對新農合大量補貼，廣州并不允許非戶籍人口參加本地新農合。實際上除了極少數地區有條件讓流動人口參加新農合外，絕大多數地區的新農合都拒絕流動人口。2009年發布的《關于非廣州市城鎮戶籍從業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》是廣州市專門針對流動人口建立的醫療保險計劃，指出與本市用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍外來從業人員應當按照本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的規定參加城鎮職工基本醫療保險(“職工醫?！?或城鎮靈活就業人員醫療保險(“住院保險”)，并同時參加重大疾病醫療補助。對于流動性較大的外來從業人員，用人單位也可為其參加外來從業人員基本醫療保險(以下簡稱“外來從業人員醫?！?，同時參加重大疾病醫療補助。用人單位可為其外來從業人員參加本市補充醫療保險。相對于其他流動人口比較集中的城市，廣州市流動人口醫療保障步伐相對比較緩慢，但已經建立了從業流動人口可及的醫療保障體制，并且不斷完善。

(三)醫療保障可負擔性

參加外來從業人員醫保的人員其費用由用人單位繳納，其醫療保障的可負擔性應該不存在任何問題。此外，用人單位應當同時按上年度本市單位職工月平均工資0.26%的標準，為其外來從業人員繳納重大疾病醫療補助金，還可以按上年度本市單位職工月平均工資0.5%的標準，為其外來從業人員繳納補充醫療保險費。由于用人單位承擔了全部繳費義務，其是否覆行參保職責對于流動人口參加醫療保障具有決定性影響。

(四)醫療保障適用性

參加外來從業人員醫保并足額繳納醫保費的外來從業人員從繳費的次月起按相應規定享受住院、門診特定項目、指定慢性病、普通門診和重大疾病醫療補助待遇。門診在基層醫療機構和社區衛生服務中心就診所支付的比例為55%，在其他定點醫療機構就診所支付的比例是40%。住院醫療待遇起付標準為一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元，基本醫療費用共付段統籌金支付比例為一級醫院72%、二級醫院68%、三級醫院64%。由于流動人口的繳費水平低，所以其償付水平也相應較低。但外來從業人員住院補償的起付線比較低，比較符合流動人口的就醫費用特點?？傮w看，廣州市流動人口醫療保障對于分散疾病財務風險、提高醫療服務的可及性具有較強的作用，體現了廣州市作為富裕地區應有的醫療保障水平，是合乎流動人口醫療需求的制度設計。

(五)醫療保障便攜性

2010年1月，人社部、衛生部、財政部聯合出臺《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法》，要求各地盡快制定相應管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動就業人員基本醫療保障關系的轉移接續。這方面，廣州走在前列，早在2007年就印發《廣州市各統籌區間流動醫療保險關系接續管理的操作辦法》(以下簡稱《辦法》)，解決本市戶籍參保人員在本市各醫療保險統籌區之間流動的基本醫療保險關系接續問題。《辦法》規定，參保人在不同統籌區之間流動，醫療保險待遇及標準按接收地政策規定執行。參保人在一個社保年度內在轉出地發生的統籌醫療費不轉入接收地累計，統籌醫療費用在接收地重新累計。參保人在轉出地暫停參加醫療保險并在接收地參保，當月的醫療保險待遇在轉出地享受。參保人在不同統籌區之間流動，其醫療保險繳費年限累計計算，個人帳戶儲存額合并使用。但目前，廣州市并沒有出臺實現中央轉移接續文件的辦法和細則，正在等待廣東省出臺相關政策。在實際執行中，對流動人口醫療保障轉移接續是“許進不許出”，并沒有實質性提高廣州流動人口醫療保障的便攜性。

(六)醫療保障覆蓋率

根據第三次國家衛生服務調查廣州市外來農村流動人口衛生服務需求與利用定量研究報告，2003年11月至2004年3月調查期間，廣州市流動人口享有各種醫療保障的比例為32%，主要是工傷保險和勞保醫療。上述結果可能存在偏差，因為它只涉及在業人群。根據2005年廣州市1%人口抽樣數據，參加廣州市基本醫療保險的流動人口只占流動人口總數的16.2%。不過本數據也存在不足，沒有考慮流動人口參加基本醫療保險以外的險種。根據廣州市勞動保障局2009年在全市勞動保障工作會議上的報告，2008年廣州全市參加醫保人數為605萬人，全市常住人口約780萬，平均參保率約為78%;與此同時，約有95萬農民工參加醫保，農村從業人員約294萬，參保率為32%。總體看，廣州市流動人口醫療保障在參保條件方面取得了進步，基本的要素已經具備，但流動人口人人享有醫療保障、實現全民醫保的目標還遠未實現。

三、討論與結論

短短十年間，尤其是自2003年以來，中國的醫療保障覆蓋率發生了巨大的增長。這恐怕與中國國家的意愿和能力變化有著密切的關系①王紹光:《政策導向、汲取能力與衛生公平》，載《中國社會科學》2005年第6期。。一方面，以建設社會主義和諧社會為標志，中國的公共政策由經濟政策轉向社會政策，中國的領導人和決策開始注重民生和社保。另一方面，分稅制以來中央和地方的財政汲取能力提高，高速增長的財政收入為發展醫療保障創造了條件，使各級財政有能力投入巨額資金，打造新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險，努力實現人人享有醫療保障的目標。

作為中國社會轉型的產物，數以億計的流動人口在城鄉之間流動，其帶來的問題是人類歷史上從未有過的挑戰。流動人口醫療保障問題即是其中之一。解決流動人口醫療保障問題，是對中國的國家能力和智慧的又一次考驗，因為它不只是錢的問題，更多的是以人為本和民生關懷下自我突破的制度創新問題。從廣州的案例看，流動人口參加基本醫療保障的框架條件基本具備，但離人人享有醫療保障的目標還相距甚遠。我們需要不斷細化、完善和提升與流動人口相關的醫療保障制度條件，攜手流動人口一起走向全民醫保。

張國英(1981—)，女，福建惠安人，社會學博士，華南師范大學公共管理學院講師。

教育部人文社會科學研究青年基金項目“流動人口基本醫療保障關系轉移接續問題研究”(10YJC630378)

2010－05－02

D632.1

A

1000－5455(2011)03－0138－04

【責任編輯:王建平，于尚艷】