高齡患者急診經皮冠狀動脈介入治療術后早期監護

韓清萍

（解放軍第94醫院心內科，江西 南昌 330002）

經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）是對大多數老年冠心病患者治療的一種行之有效的方法。Taddei等[1]認為，高齡是出現冠脈介入并發癥，特別是住院期間死亡的主要危險因素，認為年齡越大，進行介入治療的風險越高。2007年7月～2011年3月我科對102例高齡冠心病患者行急診PCI術，術后早期給予針對性治療監護，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者102例，均為在我科行PCI的老年患者，男66例，女36例。年齡75～88歲，平均年齡（78±3.89）歲，入院診斷：急性冠脈綜合癥、不穩定心絞痛、急性心肌梗死。其中合并糖尿病50例、高血壓76例、陳舊性心肌梗死28例，合并心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、前列腺肥大、腫瘤等32例，86%患者并發3種以上疾病，4例患者從未接受過任何檢查治療。

1.2 手術情況 25例由急診科直接入介入室，77例入院1～3h行急診手術，造影劑選用等滲對比劑。

1.3 結果 植入支架93枚，其中急診植入2枚以上支架19例，2例死亡，8例冠脈造影術后2d轉心臟外科行搭橋手術，92例病情好轉出院。術后一般住院時間為7d。

2 術后早期監護

2.1 關注排尿情況，加強腎功能監測

2.1.1 規范評估排尿情況，做好排尿護理 急診術后交接時護士首先了解手術及病變情況，由急診科直接入介入室的患者，因未進行術前指導，要及時詢問有無尿液，檢查膀胱貯尿情況，講解早期排尿的重要性及可行性，鼓勵患者床上自行排尿。患者有尿意時，拉上床簾，提供隱密無干擾的排尿環境，協助健側遞入便盆，安置體位后無關人員退出。針對高齡患者排尿特點，給予較長時間排尿，必要時給予下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等方法誘導排尿。若膀胱充盈，試行5min仍不能排尿應及時導尿。老年男性常合并前列腺增生、肥大，使用小號尿管導尿可減輕痛苦，提高導尿成功率。本組102例中，術后出現排尿困難56例（54.9%），護理干預后，49例自行排尿，7例給予導尿并留置尿管2d。

2.1.2 及時干預，預防對比劑腎病 對比劑腎病是高齡冠心病介入術后較常見的并發癥。研究表明，年齡＞75歲是造影劑腎病發生的獨立預測因素[2]。本組患者高齡合并癥多，這些因素也促進了對比劑腎病的發生。對重癥高危患者，護士應了解術中造影劑用量、補液量、尿量，兼顧心功能的同時水化治療，水化時靜脈輸入生理鹽水1ml／（kg·h），持續24h[3]。應耐心告知患者對比劑對腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內的蓄積，防止個別患者因擔心床上排尿麻煩而拒絕飲水。對心功能障礙的患者注意補液速度及一次飲水量，以免加重心力衰竭。手術當日協助患者使用吸管少量多次飲溫開水，每次不超過200ml，總量為6～8h內飲水1 000～2 000ml，以術后4h尿量達800ml為標準。巡視時檢查飲水情況，對飲水不足的患者分析原因及時給予指導。術后1～2d每日飲水不少于1 500ml。本組中6例患者術后第2天出現血清肌酐上升，一周后恢復正常，1例透析治療后腎功能恢復至造影前水平。

2.2 血管并發癥的觀察 由于股動脈粗大，易于穿刺，一直是經皮冠狀動脈介入診治的傳統入徑，我科高齡急診手術患者均選擇股動脈入路。交接時護士要了解術中抗凝藥物用量、穿刺過程是否順利，嚴密監測血壓，常規建立穿刺部位出血量觀察表，動態觀察并記錄。術后12h內，每30min 1次，12～24h內每小時1次，24～72h每班1次。觀察內容包括：（1）傷口敷料有無滲血，及滲血的范圍、顏色；（2）皮下有無瘀斑、陰囊有無血腫，如有，記錄大小，做好標記；動脈鞘管未拔除時應小心觀察；（3）局部有無腫塊及搏動感，聽診有無血管雜音；（4）定位測量術肢周徑，若30min肢體周徑增加＞1cm或接班至交班增加＞2cm，及時報告醫生處理；（5）術肢膚色、膚溫及足背動脈搏動情況。高危患者如肥胖、高血壓、穿刺失敗者加強術后巡查，血壓逐漸下降可能是內出血的征兆，應注意觀察。

高齡患者機體代謝和內環境平衡功能呈生理性退化，皮膚松弛，凝血機制差，血管脆性大，更易發生出血。術后恢復期仍不能放松對出血的觀察，傷口愈合后要防止出現假性動脈瘤或動靜脈瘺。本組中31例出現皮下瘀斑（30%），5例穿刺點少量出血，給予換藥、重新加壓包扎后止血。3例肥胖患者術后24h、48h并發假性動脈瘤，其中2例分別行徒手壓迫、超聲引導下壓迫，重新局部加壓包扎，減少下肢活動后瘤體閉合。1例在超聲引導下瘤體內注射小劑量立止血治療。

2.3 舒適護理

2.3.1 影響老年患者術后舒適的主要因素 （1）嚴格平臥與制動導致腰背酸痛；（2）傷口的加壓包扎致下肢酸痛、麻木；（3）排尿困難、尿潴留；（4）睡眠障礙。由于股動脈相對較深，術后需壓迫20～30min，絕對平臥18～24h。嚴格平臥及術側肢體伸直位可使肌肉過度緊張腰背酸痛，部分患者甚至不能忍受。本組患者制動期間92%（94／102）出現程度不等的腰痛、全身疲憊等不適。

2.3.2 護理 在病情允許的前提下適當調整體位，如在穿刺側肢體伸直的情況下可適當進行左右翻身，術后8h內給予腰部兩側輪流墊小枕減輕腰部壓力，活動非術側肢體，在保證安全的情況下，每隔1h幫助按摩腰背部和術側下肢，增加患者身體的舒適度，避免因煩躁、大幅度翻身等致穿刺處出血。本組2例患者術后極度煩躁，拒絕配合治療護理，遵醫囑給予安定等藥物治療。術后8h更換彈力繃帶的方向和位置，縮短與局部皮膚的接觸時間，可減少皮膚破損、出血的發生率。

2.4 嚴重的心臟事件監護

2.4.1 血管迷走神經反射 急診介入治療術后常規留置鞘管2h，嚴格床旁交接，注意穿刺側肢體的制動，避免導管尖端刺激動脈內膜，反射性引起血管迷走神經反射。拔管時術者動作過猛或按壓過重，血管腔內壓力突然下降或拔管時產生的疼痛超過了患者的耐受性，可導致內臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，引發血壓急劇下降，心率迅速減慢，劇烈疼痛甚至可導致神經源性休克。拔管前保證足夠的血容量，備好搶救物品，拔管時密切監測心率、血壓，觀察患者面色及表情，若發生惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降等迷走神經反射，立即報告醫師停止操作并配合搶救處理。本組8例患者并發血管迷走神經反射，經過積極處理后，全部恢復正常。

2.4.2 嚴重的心臟事件 支架植入后24h內，急性血栓的發生率約為0.16%[4]。血管迷走神經反射導致的低血壓和心動過緩，可使冠脈血流減少，極易導致在球囊擴張部位、支架放置部位出現急性或亞急性血栓形成，特別是對于術前抗凝不完全或術中臨時決定進行介入術的病人，可造成心源性休克或猝死。冠狀動脈狹窄程度重及冠脈多支病變患者易引起心絞痛，高齡、多只支架置入、手術時間長、心臟儲備能力較差、造影劑量過大患者，術后應注意急性左心衰竭的發生。

3 小結

高齡冠心病患者具有冠狀動脈病變復雜、介入治療難度大、合并疾病和手術并發癥多的特點，手術成功與否與術者操作的熟練程度有關。掌握老年生理、心理特點，術后早期嚴密觀察病情，細致有效護理，提高搶救意識和技能，可及時發現和杜絕不良事件，減少并發癥發生，使手術治療達到滿意效果。

[1]呂樹靜，陳韻岱.冠脈介入診療技巧及器械選擇[M].北京：人民衛生出版社，2003：81.

[2]Marenzi G，Lauri G，Assanelli E，et al.Contrast2induced nephropathyin patients undergoing primary angioplastyfor acute myocardial in2farction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（9）：1780-1785.

[3]王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008：908.

[4]劉瑩，陳慶偉，吳慶，等.老年冠心病介入治療的療效和安全性評價[J].中國老年學雜志，2010，30（4）：892.