主動脈夾層患者圍手術期血壓控制的護理體會

郭大芬 周家梅 張永春 朱明蘭 王連紅

（遵義醫學院附屬醫院胸心血管外科，貴州 遵義 563003）

主動脈夾層是指在主動脈中膜層中已有病變的基礎上，由于管腔內壓力升高，使主動脈內膜急劇破裂，血液通過裂口進入主動脈壁中層中流動，導致血管分層，進而發生順行、逆行或者雙向性的夾層動脈瘤或夾層動脈瘤破裂，它是一種病情兇險、進展快、死亡率極高的疾病[1]。這類患者中75%以上合并有高血壓[2]。因此，對于主動脈夾層患者控制血壓，在治療中顯得非常重要。現將我科收治的動脈夾層患者控制血壓的護理體會報告如下。

1 臨床資料

2007年7月～2011年2月我科共收治26例主動脈夾層患者，其中男性17例，女性9例，年齡為39～68歲，平均53.5～7.73歲。其中高血壓病23例，馬凡氏綜合征3例，血壓平均為135～191／85～115mmHg。收縮壓（154.96±14.38）mmHg，舒張壓（97.08±9.14）mmHg。26例患者中有3例拒絕手術，內科保守治療，3例死亡（2例術前突發死亡，1例由內科轉入急診手術中死亡），2例行Bentall加全主動脈置換加象鼻支架術，其余18例均行覆膜支架植入術。此方法是在介入、全麻、平臥、經左或右股動脈減數造影透視指導下確定動脈瘤的部位和范圍，以及瘤頸的大小，導入主動脈覆膜支架在動脈瘤的近、遠端入、出口處，達到曠置動脈瘤暢通血流的目的[3]。

2 護理

2.1 藥物的應用

2.1.1 手術前應用降壓藥，能使主動脈壁的壓力降低，防止夾層的發展和動脈瘤的破裂；術后用降壓藥，能有效抑制左心室的收縮力，使搏動性的張力下降，對于患者的恢復和防止再發動脈夾層起著重要的作用。本組患者入院后均遵醫囑首先給于硝普鈉調整血壓，按公斤體重×0.3[4]加入5%葡萄糖或生理鹽水中，運用微量泵持續靜脈泵入，使血壓維持在100～120／70～80mmHg。

2.1.2 要控制滿意的血壓，防止血壓忽高忽低，在應用硝普鈉時，應注意以下的問題：因硝普鈉稀釋后放置不穩定，見光易分解，所以要嚴格遵照醫囑，劑量準確、現配現用，12h更換且須避光，運用微量泵勻速靜脈泵入，起始劑量0.3～0.5μg／（kg·min），并依據血壓的變化來調整，最大劑量不超過10μg／（kg·min），最好是動脈血壓持續監測；對硝普鈉敏感者，我們須泵對泵更換藥物，防止血壓驟然升高或降低給患者帶來危害，而影響病情的觀察；選擇深靜脈泵入，外周靜脈使用硝普鈉，一旦滲漏，易引起皮膚壞死，所以常選擇頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，使用時抽回血，保證藥物泵入靜脈中；每天更換穿刺處敷貼，嚴格無菌操作，并妥善固定，防止打折和脫落；因硝普鈉分解產生一種氰化物，對人體有害。為了防止氰化物蓄積中毒，嚴密觀察藥物的不良反應，超過72h，通知醫生是否更換其它的降壓藥，如硝酸甘油。如果對硝普鈉或硝酸甘油降壓效果不佳者，常選用酚妥拉明。在靜脈用藥的同時輔以口服用藥如酒石酸美托洛爾、馬來酸依那普利、左旋氨氯地平等等，在嚴密觀察血壓中，如果口服降壓有效，應通知醫生逐漸減慢靜脈用藥的速度，直至停用。

2.2 疼痛的處理

2.2.1 疼痛是主動脈夾層主要的癥狀，疼痛本身會導致血壓升高，所以控制疼痛是控制血壓的重要措施之一。

2.2.2 遵醫囑吸氧，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流的灌注和氧合，減輕疼痛帶來的呼吸困難。

2.2.3 保持病室的安靜、適宜的溫度和濕度，給予絕對的臥床休息，適當的家屬陪伴，能有效緩解因疼痛帶來的恐懼。必要時遵醫囑應用鎮靜劑，保證得到充分休息。

2.3 周圍血管搏動的觀察

2.3.1 由于主動脈分支受夾層血腫壓迫或內膜撕裂，使其開口阻塞或缺如，引起一側橈動脈、頸動脈、股動脈搏動減弱或缺如從而使四肢血壓不一致所以術前測量四肢血壓，并作好記錄；術后仍要監測兩側血壓，特別是對于Stanford B型動脈夾層患者在做支架植入術時封堵了左鎖骨內動脈，左上肢血壓較低，需嚴密觀察左側動脈的搏動情況，末梢是否暖和，經常詢問患者左側是否有疼痛發生，并告知患者及家屬。本組中有4例封堵了左鎖骨內動脈，術后左上肢末梢循環均良好，未訴疼痛等不適。

2.3.2 檢查四肢動脈（橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈）以及頸動脈的搏動情況，觀察有無血栓形成，由于患者術中為股動脈穿刺，術后最初又常為臥床，所以我們要防止血栓形成，適當協助其床上活動，尤其是四肢的活動，以病人能耐受為宜。本組手術后患者足背動脈均能捫及。

2.4 一般護理

2.4.1 保持病室環境安靜、舒適 由于此類患者大多病情危重，須24h專人監護，嚴禁過多搬動，絕對臥床休息，如有檢查，盡量集中在一起，保證充分的休息，對血壓的控制也能起到一定的作用。

2.4.2 做好患者的生活護理 患者疼痛時大汗淋漓，要保持皮膚清潔，及時更換衣服，作好早晚的基礎護理，病情許可時，盡量滿足其需要；培養良好的飲食習慣，保持大便通暢，避免增加胸腹壓力的活動，防止人為因素使血壓突然升高而加重病情。

3 小結

主動脈夾層患者大多發病急，進展快，臨床表現復雜多變，尤其是A型動脈夾層患者早期死亡率和并發癥發生率極高，據統計報告，其死亡率為20%[6]。而在圍手術期中血壓的控制是重點，能有效防止動脈瘤破裂，緩解疼痛。

[1]嚴明霞，李寧，陳玉華，等.主動脈夾層患者血壓控制治療的臨床護理體會[J].華西醫學，2008，23（6）：1443.

[2]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2005：823.

[3]Ehrlich MP，Dumfarth J，Schoder M，et.Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg.2010Nov，90（5）：1444-1448.

[4]徐宏耀，吳信.心臟外科監護[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2007：296.

[5]張義輝，何平，賈平.主動脈夾層患者兩側腋溫監測的臨床研究[J].護士進修雜志，2010，25（7）：645.

[6]解基嚴，周清華.心胸外科學精要[M].第2版.天津：天津科技翻譯出版公司，2010：569.