124例賁門癌經胸切除術患者的圍手術期護理

陳立清 高計巧 劉艷茹 傅會芳 劉玉芬

賁門癌經胸切除術是采用食管殘胃端側吻合，強調無張力、無扭曲、血供好、黏膜對合整齊、單層吻合加大網膜覆蓋、最大限度的恢復胃腸正常功能。我院2004年1月～2008年12月對124例賁門癌患者采用經胸切除術，經精心的圍手術期護理，患者并發癥發生較少，且無嚴重并發癥，取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者124例，男98例，女26例。年齡37～84歲，平均58.3歲。食管遠端腺癌(Ⅰ型)23例，狹義的賁門腺癌(Ⅱ型)47例，賁門下腺癌(Ⅲ型)54例。均經術前胃鏡及術后病理確診為賁門癌。

1.2 治療方法 本組124例患者均在全身麻醉下采用左開胸后外側切口路徑行賁門癌根治手術，其中行近端胃大部切除食管殘胃主動脈弓下吻合術110例，全胃切除食管空腸吻合術9例，局部晚期賁門癌行脾、胰、胃聯合臟器切除術5例。術中清掃隆突以下的縱膈淋巴結(隆突下、下肺動脈旁、胸下段食管旁、下肺韌帶旁)及腹腔淋巴結(賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左血管旁、脾門、脾動脈旁)，將切除的各組淋巴結計數后分裝進行病理學檢查。本組124例患者共清除病理學檢查的淋巴結2 530個，平均每例20.4個。其中縱膈淋巴結672個，占所切淋巴結的26.6%，平均每例5.4個。以隆突下為最多。病理發現轉移淋巴結616個，轉移度24.3%。淋巴結轉移患者91例，占73.3%，無淋巴結轉移患者33例，占26.7%;縱膈淋巴結轉移20.2%(25/124)，縱膈淋巴結的轉移率以下端食管旁的淋巴結轉移率為最高16.9%，隆突下也高達9.4%，5例局部晚期賁門癌縱膈淋巴結均轉移，轉移率100%。

2 結果

本組共發生并發癥13例，占10.5%，其中術后胸內出血2例，肺部并發癥5例，肺栓塞1例，切口感染5例，無吻合口瘺、呼吸衰竭及術后死亡。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者突然診斷為癌癥，對此診斷難以接受，出現抑郁、恐懼心理，擔心自己給家庭帶來經濟負擔。因此護理人員應站在同情的角度，傾聽患者的傾訴，為其講解成功手術案例并增強患者戰勝疾病的信心。

3.1.2 充分做好術前準備 (1)飲食指導。了解患者的進食情況，及時糾正營養不良和電解質紊亂情況。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素流質或半流質飲食，減輕對食管壁的創傷［1］。(2)胃腸道準備。術前3 d常規應用慶大霉素8萬U，空腹口服3次/d。囑患者術前3 d進無渣流質飲食，術前1 d進易消化飲食，術前晚和術晨進行清潔灌腸，至灌洗液完全清潔為止。(3)呼吸道準備。囑患者術前2周戒煙［2］，鼓勵并指導患者進行腹式深呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽。對于有呼吸道感染的患者進行針對性的治療，尤其是老年患者常伴有呼吸道感染，應全身或局部應用有效抗菌藥物治療，以保證手術順利進行，預防肺部并發癥的發生。(4)其他。解釋留置胃管的重要性及術后禁食時間較長的原因，告知患者需要嚴格遵照醫囑進食，指導患者練習床上排尿、排便的方法。

3.2 術后護理

3.2.1 密切觀察生命體征變化，每15～30 mim測心率、脈搏、體溫、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，術后4 h內持續給予中流量氧氣吸入，2～4 L/min，麻醉未完全清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，待患者完全清醒后，搖高床頭15°，觀察15～30 min，確定患者生命體征無變化，搖高床頭30°。

3.2.2 觀察胸腔管銜接是否緊密，引流瓶水平面有無波動，妥善固定引流瓶，嚴密觀察引流液的顏色、性質及量。本組2例患者胸腔引流的血性液超過100 ml，連續4～6 h，及時報告醫師行再次開胸止血恢復順利。

3.2.3 術后第1 d鼓勵患者每小時至少深呼吸10次，以促進肺擴張和換氣，此后鼓勵患者每2 h做數次深呼吸，有效咳嗽、咳痰，痰液不易咳出時給予超聲霧化吸入，每日3次，國產震動排痰機給予震動排痰，每日2次，每次15～20 min。本組有5例患者出現切口疼痛、咳痰困難，經霧化及體外震動排痰，協助壓迫氣管刺激咳嗽后把痰液及時咳出，未發生肺部感染。

3.2.4 每班檢查胃管固定情況，妥善固定胃管，用繃帶將胃管貼近鼻端處系緊，繞過頭部系于耳邊以防不慎將胃管脫出，保持有效的胃腸減壓，實施行之有效的負壓吸引，對減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預防吻合口瘺至關重要［3］。密切觀察引流胃液的量、性質、顏色及氣味并準確記錄，胃管的位置不可隨意調整，如果不慎將胃管脫出，應嚴密觀察病情變化，不應再盲目插入，以免損傷吻合口造成吻合口瘺。本組無1例吻合口瘺的發生。

3.2.5 鼓勵患者盡早下床活動，可預防肺不張，改善呼吸循環功能，防止深靜脈血栓形成，預防肺栓塞［4］。麻醉清醒后即可在護士或家屬的幫助下進行肢體功能鍛煉，主動活動雙下肢做足趾、踝泵運動，運動量以不引起疲勞及疼痛為度。進行功能鍛煉的過程中應妥善保護好引流管，嚴密觀察病情的變化，如出現心動過速、頭暈、氣短等癥狀時，應立即停止鍛煉。本組1例患者因身體較胖缺乏活動，于術后第5 d出現肺栓塞，經積極搶救治療患者轉危為安。

3.2.6 妥善固定胸腔引流管，以防引流管扭曲、受壓、打折、滑脫和阻塞，每1～2 h擠壓引流管1次，擠壓時用一手固定引流管，避免牽拉引流管，另一手握緊引流管朝向引流瓶的方向滑動。留置引流管期間，應囑患者半臥位，有利于呼吸和引流。引流系統必須保持密閉和無菌，每日更換水封瓶1次，水封瓶內放置生理鹽水，嚴密觀察引流液的量、顏色及性質的變化。如果引流量增加、混濁有食物殘渣，患者發熱、氣短、脈搏加快等表現時有吻合口瘺的可能，應及時報告醫師處理。

3.2.7 食管癌、賁門癌切除術后早期營養支持不僅可以改善患者的營養狀況，同時對免疫功能的改善也有一定的作用，可盡量減少體內組織蛋白的丟失，是預防術后并發癥，促進患者康復的重要治療措施之一［5］。術后24 h開始EN，自鼻胃管勻速輸入5%葡萄糖氯化鈉500 ml，術后48 h增加腸內營養乳劑(TP)500 ml(每500 ml含蛋白質19 g，脂肪17 g，碳水化合物69 g，礦物質645.38 mg，不含食物纖維)，術后72 h增加至1 000 ml/d。患者拔除胃管、營養管后，進流質飲食，每2 h 100 ml，6次/d。術后2周給予無渣半流質飲食，術后3周可進流食，嚴禁暴飲暴食，避免進食刺激性和堅硬的食物，避免過早刺激吻合口導致后期吻合口瘺。嚴格控制感染，合理應用抗菌藥物，及時補充營養和電解質，按時完成輸液量，維持營養平衡，水、電解質平衡。在禁食期間每天檢查口腔黏膜是否有潰瘍和出血，2～4次/d。給予患者口腔護理，保持口腔清潔，清除口臭，增進食欲，預防口腔感染，減少吻合口瘺發生的危險因素。本組患者無口腔感染發生，由于患者不能正常進食，體質極度虛弱，嚴重影響患者的正常生活和工作，加之擔心手術的效果、預后及家庭經濟承擔能力等，常表現出恐懼、少言、抑郁，甚至悲觀絕望等，因此護理人員應加強與患者及家屬的溝通，了解患者的心理狀態，同情并理解患者，認真傾聽、態度和藹、語言溫和，滿足患者的合理要求并例舉以往的成功病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

4 結論

賁門癌經胸切除術一旦出現并發癥，不但病程長，嚴重并發癥病死率高，影響手術效果，而且增加患者的經濟負擔，危及患者的生命。護理質量的高低與治愈率有著密切的關系，做好充分的術前準備和良好的術后護理，重視早期的病情觀察，預防并發癥的發生，根據病情采取相應的護理干預措施，可降低病死率，改善患者預后是護理工作的重點。

［1］王若兵，單淑芹，柴 靜.老年食管癌賁門癌術后并發癥的預防及護理［J］.齊魯護理雜志，2003，9(7):530 －531.

［2］曲靜波，蓋玉杰，寇建明，等.食管癌根治術后并發吻合口瘺病人的觀察與護理［J］.中華現代護理雜志，2008，14(15):1069－1700.

［3］張 娜.預防食管癌切除術后吻合口瘺的護理干預［J］.武警醫學院學報，2004，13(4):322.

［4］高 蕾，晉運玲，劉愛虹，等.食管癌、賁門癌382例圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2005，11(11B):1680 －1681.

［5］朱加亞.食管癌賁門癌術后患者腸內營養的實施及護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(23):41 －42.