TARP手術治療顱底凹陷癥的圍術期護理

陳彩娥

顱底凹陷癥是指枕骨大孔邊緣顱骨畸形，其病理改變為枕骨大孔周圍出現頸椎壓跡并向顱腔凹陷，樞椎齒狀突高于正常水平而進入枕大孔，枕骨大孔前后徑縮短、后顱窩容積變小，從而壓迫延髓、牽拉神經根而產生各種癥狀甚至危及患者生命［1］。因病變部位特殊，手術風險極大，有造成患者死亡及全身癱瘓的危險。我科2009年2月～2010年7月共收治顱底凹陷癥患者68例，全部行經口寰樞椎復位鋼板(TARP)內固定手術治療，手術效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者68例，男38例，女30例。年齡18～65歲，平均41.82歲。寰樞椎脫位20例，陳舊性齒狀突骨折10例，寰椎橫韌帶斷裂的不穩定型Jefferson骨折23例，先天性寰枕融合伴顱底凹陷癥15例。所有患者均有肢體運動、感覺障礙，20例患者有大小便障礙。脊髓造影或MRI顯示C1－2水平脊髓前后方均有不同程度受壓。本組患者均行經口寰樞椎復位鋼板內固定術，術后均恢復良好，未發生并發癥，隨訪3～24個月，無復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者由于機體功能上的異常，多數存在不同程度的心理障礙，表現為自卑、暴躁、不善言語。我們應主動熱情接待患者，詳細介紹病區環境，做好入院指導，與患者建立良好的護患關系。護理人員對新入院患者的態度，直接影響患者對治療、護理行為的信任程度。護士應為患者講解有關疾病治療方法及預后，以消除疑慮。進行各項操作及檢查前向患者及家屬做好解釋工作，特殊檢查由護士陪同［2］。向患者介紹治療成功病例，使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣，以良好的心理狀態接受并配合治療及護理，使患者心身同時得到康復。

2.1.2 家屬教育 經口咽入路治療顱底凹陷手術風險大，由于患者行動上不便及依從性較差，圍手術期除了需要醫護人員的大量準備工作外，還需要向患者及家屬講解顱底凹陷癥的有關知識，將手術目的以及手術前后需要患者及家屬配合的注意事項詳細告知，讓其做好充分準備。如在醫護人員教育指導及家屬的監督下，對患者進行圍術期口腔護理及術后功能鍛煉等。

2.1.3 術前訓練 (1)大小便訓練。患者行顱骨牽引術及經口咽入路治療顱底凹陷癥術后，需臥床休息，由于患者不習慣在床上排便，易發生尿潴留和便秘，術前3 d應訓練患者在床上使用便盆排便。(2)口腔護理訓練。由于手術入路特殊，口腔中細菌含量較多，為防止發生術后感染，術前口腔清潔工作尤為重要，必須認真對待。術前7 d堅持用0.05%氯己定(洗必泰)含漱液漱口，10 ml/次，4次/d;術前3 d請口腔科會診［3］，排除有無手術禁忌癥，如口腔潰瘍、牙齦膿腫、扁桃腺膿腫等，并行全口腔潔牙，給予甲硝唑0.4 g口服，3次/d。另外，由于多數患者術前一般需行床邊顱骨牽引術，并且全麻術后均需臥床休息，給患者口腔清潔工作帶來一定困難，需訓練患者床上利用吸管進行漱口。(3)呼吸系統訓練。為防肺部感染，入院后囑患者戒煙，指導患者進行呼吸功能練習，以增加肺活量，減少氣管和肺內分泌物。增加肺部通氣功能方法有:深呼吸練習，有效咳嗽練習，吹氣球練習［2］，擴胸運動練習。

2.1.4 顱骨牽引術護理 顱底凹陷癥患者術前大部分需行顱骨牽引術，以了解齒狀突復位情況，明確復位難易程度。行該術前患者需剃光頭，局部麻醉操作，患者痛苦較大，醫護人員對患者尤其是女性患者要耐心解釋顱骨牽引術的必要性及操作流程，部分患者過度緊張可適當給予藥物鎮靜。成人牽引重量一般為4～5 kg，牽引處敷料覆蓋，每日用碘伏消毒牽引處，并檢查牽引是否牢固，枕部是否有壓傷。囑家屬觀察患者情況，如頭部疼痛劇烈或四肢不適癥狀較牽引前明顯加重，需立即通知醫護人員予以處理，必要時停止牽引。牽引次日照床邊頸椎側位片，檢查齒狀突復位情況。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 手術復位過程中，腦干也伴隨復位，術后容易出現呼吸、心率情況急劇改變，因此，術后尤其是術后24 h內生命體征監測是護理工作的重點。術后予持續心電監護，每15～30 min監測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次并記錄，給予持續低流量吸氧，并特別注意血氧飽和度變化，必須使血氧飽和度維持在94%以上。同時嚴密觀察患者意識、面色、皮膚黏膜變化，有無頭暈、乏力等血容量不足的早期征象。測量中心靜脈壓及血糖變化，并及時向醫師匯報。

2.2.2 體位護理 術后將患者頸部頸圍固定牢固，待患者全麻蘇醒，手術醫師檢查患者四肢感覺、運動功能情況，無異常方可由手術醫師、麻醉師、擔架員3人護送患者進入骨科重癥監護單元(OICU)，與OICU護士及護理員共同搬運，保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定導尿管、深靜脈置管等，手術醫師再次檢查患者四肢感覺、運動情況。術后定時翻身并防止頸部扭曲，翻身后背部及下肢墊軟枕，并保持背部清潔干燥，防止骶尾部、肩胛部發生壓瘡，同時按術前宣教的功能鍛煉方法鼓勵患者進行四肢肌肉等功能鍛煉，降低血栓栓塞的發生率。

2.2.3 手術切口護理 術后當日口腔需留置碘仿紗布及硫酸鎂紗布各1塊，可促進手術切口愈合，減少口腔粘液分泌，防止呼吸系統感染發生;次日患者情況穩定，可取出口腔紗布，并囑患者在家屬幫助下給予洗必泰含漱液含漱，10 ml/次，4次/d;表皮生長因子漱口液含漱，4 ml/次，4次/d，以促進手術切口愈合。為防止切口感染影響愈合，術后5～7 d內禁止經口腔飲食，術后7 d可請口腔科檢查咽后壁黏膜生長情況。

2.2.4 氣道管理 由于手術部位特殊，術后口腔分泌物多，為防止術后發生氣道誤吸及呼吸困難，術后患者需留置鼻氣管插管，給予持續低流量吸氧，術后3 d內常規霧化吸入，2次/d，每次20 min，以稀釋痰液，預防肺部感染。指導患者行深呼吸練習，3組/d，10～15次/組，以增加肺活量，改善肺功能［4］;特別注意血氧飽和度變化，必須使血氧飽和度維持在94%以上，及時吸痰，保持氣道通暢，如出現呼吸困難及時給予呼吸機輔助呼吸。

2.2.5 消化系統管理 患者術后當日禁食，待胃腸道排氣后，由于禁止經口腔飲食，需經術前留置胃管給予流質飲食，該飲食由營養科專人負責配給。由于留置鼻飼管道給患者術后造成一定程度的不適，尤其是小兒，依從性差，需教育患兒及家屬防止其自行將管道拔除;如出現拔除管道者，可試行重新置管。如置管失敗，可改行靜脈營養供給。鼻飼管留置7 d，第5 d可根據情況囑患者少量試飲水，術后第7 d拔除胃管，請口腔科檢查咽后壁黏膜生長情況，無異常可行經口進流質飲食。

2.2.6 神經系統管理 患者全麻清醒后，應立即檢查患者四肢感覺及活動情況，注意了解有無神經損傷。如果發現四肢麻木、疼痛、異常感覺或肢端無法移動，應引起重視，并及時通知醫師。手術結束全麻清醒后，術者離開手術室前應檢查患者肢體感覺和運動功能，術后送OICU將患者過床之后，術者與值班護士應重新檢查肢體感覺、運動功能，并于術后每日查房觀察。如患者術后出現腦脊液漏，須給予高度重視，防止顱內感染及腦疝發生，除給予敏感抗菌藥物預防感染外，必要時需行腰大池穿刺引流術。

2.2.7 泌尿系統管理 患者術后留置尿管除了行常規護理外，應在患者排氣后，經鼻飼管適量注水，記錄尿量，保持出入量平衡。術后3 d開始夾閉尿管，進行積極自主排尿訓練，以盡早拔除尿管，避免泌尿系統感染。

2.2.8 康復鍛煉及術后復查 患者術后當日全麻清醒后即可行四肢肌肉功能鍛煉，囑患者3個月內嚴格佩戴頸圍制動，禁止做點頭動作，防止內固定松動，術后拔除尿管后，即可下地活動，進行持物練習、肌肉松解、電針治療等康復訓練，有條件者可行高壓氧治療，可明顯加快患者術后恢復。患者拔除氣管插管后即可復查頸椎張口位、正側位X光片，了解骨質復位情況，寰樞椎三維CT重建，了解釘道位置，頸椎磁共振檢查了解脊髓復位情況。囑出院后定期門診復查，術后3個月、6個月、1年、2年各行復查1次。

3 小結

TARP手術由于手術區涉及顱腦，手術風險巨大。血壓升高、呼吸衰竭、顱內出血、腦水腫、腦脊液外漏、術口感染、腦疝等都是術后的常見并發癥［5］。所以，圍術期護理工作極其重要，經科室醫護人員的細心護理，本組患者術后恢復良好，出院時四肢活動恢復良好，語音清晰，飲水無嗆咳，吞咽正常。患者均進行定期隨訪，術前癥狀均得到改善。

［1］Morrisy RT，Weinstein SL 主編.Lovell and winter's pediatric orthopaedics［M］.New York:Edition Philadelphia Lippincon，1990:703.

［2］王麗燕，史淑芳.經口咽入路治療先天性顱底凹陷癥圍術期護理［J］.實用骨科雜志，2010，16(1):79 －80.

［3］苗驚雷，張朝躍，吳 松，等.內窺鏡下經口咽入路手術治療先天性顱底凹陷癥［J］.頸腰痛雜志，2006，27(4):277 －278.

［4］王紅峰.1例先天性顱底凹陷癥患者的術后護理［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14(2):246.

［5］劉業玲.原發性顱底凹陷癥4例圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(10B):2053.