經皮腎鏡鈥激光碎石術的圍手術期護理

陸素青 經 霽 文雪霖 唐冬媛

陸素青:女，研究生，主管護師，副護士長

泌尿系結石是最常見的泌尿外科疾病之一。對保守治療無效的腎結石，多采用手術取石。微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)由于取石管徑小(F16～F18)，對患者創傷小、痛苦小、出血少、恢復快，顯著降低了術中、術后的手術風險，在治療上尿路結石尤其是復雜性腎結石方面已逐漸取代開放手術等傳統療法［1］。鈥激光碎石機制主要為激光產生的發熱反應引起瞬間高能量被結石吸收，同時能量使局部溶質(水)產生氣泡沖擊結石，再加上結石表面溫度變化和高溫引起結石化學反應，使結石最終破裂，是一種安全、可靠、高效的碎石方法［2］。除成功的手術操作外，做好圍術期的護理工作對患者的恢復也具有重要的意義。我科2009年9月～2010年6月對113例經皮腎穿刺鈥激光碎石術患者進行了規范化護理，效果較好，現將圍手術期護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者113例，男86例，女27例。年齡13～65歲。其中單側腎結石25例，雙側腎結石22例，單側腎結石并腎積水17例，雙側腎結石并腎積水18例，輸尿管上段結石13例，單側腎結石伴輸尿管結石8例，雙側腎結石伴輸尿管結石10例。結石直徑1.5 ～5.66 cm，平均(4.23 ±1.78)cm。

2 結果

本組113例患者I期成功取石96例，Ⅱ期成功取石12例，5例取石后殘留結石經體外沖擊波碎石術，術后結石排盡。術后有13例出現不同程度發熱，經加強抗感染治療、降溫等措施后均緩解，未出現感染性休克等嚴重并發癥。平均住院時間7～9 d。術后1個月復查B超顯示腎積水均有明確程度減輕。

3 護理

3.1 術前心理指導 由于MPCNL是一項新技術，多數患者對手術預后較擔心，術前護士應充分評估患者的情況及對碎石的認知程度，根據患者的文化程度采用不同的方式與患者溝通，并與主管醫師一起用通俗易懂的語言講解手術方式、優點和術中配合的注意事項，請患者和手術后康復期患者交流，幫助其樹立戰勝疾病的信心，使之能夠更好地配合治療和護理［3］。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 患者術后回病房按醫囑給予心電監護，氧氣吸入，抗炎、補液等治療，予去枕平臥6 h后改斜坡臥位。做好口腔護理、皮膚護理等基礎護理工作，增加患者的舒適感。遵醫囑指導患者臥床休息2～5 d。告知患者有效咳嗽，做深呼吸運動及床上活動四肢。鼓勵患者多飲水，以增加尿量，利于碎石排出及預防尿路感染。

3.2.2 引流管護理 妥善固定腎造瘺管，勿使其扭曲、受壓，并保持一定的長度，防止翻身時牽拉、脫出。密切觀察患者腎造瘺管及尿管引流液的顏色、性質、量。手術后可有不同程度的血尿，一般1～3 d內尿色轉清，不需特殊處理。尿管排出尿液的顏色有血尿者說明“J”管內引流通暢。如尿管或者腎造瘺管引流出尿液顏色逐漸加深、量多時囑患者臥床休息，報告醫師及時處理，立即夾閉造瘺管，使腎內壓力增高，形成壓迫狀態，達到止血作用。按醫囑予止血藥物治療。嚴密觀察腎造瘺管局部皮膚情況及周圍敷料情況，如發現腎造瘺管敷料潮濕、周圍漏尿、腎周腫脹，應考慮造瘺管是否通暢，用四指并排向遠端擠壓管道。必要時在醫師的指導下，按無菌操作原則注入生理鹽水5～10 ml低壓沖洗造瘺管，以恢復引流管通暢。術后留置導尿管是導致尿路感染最主要的危險因素［4］，注意保持尿管引流通暢，勿折疊、受壓、脫出。保持尿道口周圍清潔、干燥。每天用0.05%碘伏消毒液擦洗尿道口2次，每周更換抗反流集尿袋1次。交代患者多飲水，達到內沖洗的目的?；颊唠x床活動時注意保持腎造口引流袋低于造口處，尿袋低于恥骨聯合。尿管拔除后仍囑患者多飲水，勿憋尿。雙J管放置后，泌尿系的抗反流機制消失，易出現尿液反流，患者臥床時盡量取半臥位，利于引流。

3.2.3 并發癥的觀察

3.2.3.1 出血 術后均有不同程度血尿。經實踐表明，結石體積較大、手術時間過長、腎實質肥厚、多通道取石及術中出現操作并發癥均能顯著地增加失血量，而分期手術及腎積水患者失血量減少。因此，避免術中操作并發癥發生、減少手術時間，對于大體積結石或出現操作并發癥的患者選擇分期手術有助于減少失血量。術后一旦發生出血應立即鉗夾造瘺管及時報告醫師，交代患者臥床休息、按醫囑使用止血藥物等措施控制出血;嚴重者做好重新手術準備。本組患者術后均有不同程度的血尿，111例未特殊處理，術后1～2 d尿液逐漸轉清;2例術后第5 d發生大出血，出血量600～800 ml，經臥床制動、靜脈滴注止血藥、膀胱鏡下清除膀胱內血塊、輸血等對癥處理，出血逐漸停止。

3.2.3.2 感染 術后應密切觀察患者體溫變化，發熱者增加測量體溫的次數。術后發熱主要為手術反應熱，一般無需特殊處理［5］。對高熱患者及時報告醫師，遵醫囑采取降溫措施，應用抗菌藥物，囑患者多飲水，每天飲水2 000 ml以上，保持管道通暢。每天開窗通風2次，保持病室空氣新鮮。本組有13例患者術后24 h內發熱，經對癥處理，2～3 d后體溫恢復正常。

3.2.3.3 尿瘺 多為引流管引流不暢所致。術后應注意保持引流管通暢，觀察有無血塊、碎石堵塞，有無腰痛、腰酸、腹部脹痛等癥狀。造瘺口敷料有無潮濕，若造瘺管有血塊或碎石堵塞，可向遠端擠壓管道或抽吸生理水低壓沖洗。

3.2.4 飲食指導 患者肛門排氣后指導患者進食少量溫開水，如無惡心、嘔吐、腹痛現象，交代患者進流質飲食，1～2 d后改為普食。多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢，防止便秘引起繼發性腎臟出血。避免服用參類、活血類藥物，以免造成術后出血。

3.3 出院指導 保持尿道口清潔，注意休息。出院后1個月內避免劇烈活動、重體力勞動。不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然下蹲動作，防止雙J管移位。按時到醫院拔除雙J管，強調不按時拔管的后果和危害。告知患者出院后可能還會有一段時間顏色較淡的血尿或鏡下血尿，屬正?，F象，如顏色加深，及時來院檢查。宣傳飲食成份結構與結石的關系，根據結石的成份分析報告，指導患者飲食。囑患者多飲水，不宜飲用生水和含鈣量較高的水，以飲用磁化水為佳。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。遵醫囑定期復查，并發放泌尿系結石疾病宣教單。

4 小結

實踐證明，MPCNL已能治療所有需要或難以開放手術的上尿路結石，具有結石清除率高、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點［6］。但術前、術后的護理具有一定的特殊性，充分的術前準備，術后嚴密觀察病情、加強管道護理，對患者的康復起重要作用。

［1］Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones－ part II:current status of treatment［J］.Clin Radiol，2003，58(6):422 －433.

［2］吳 玲.輸尿管鏡下鈥激光碎石術的護理［J］.安徽醫藥，2007，11(10):953－954.

［3］辛 蕾，楊青博.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石256例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(12):25 －26.

［4］郭應祿主編.泌尿外科內鏡診斷治療學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2005:108 －130.

［5］楊后猛，曾國華，鐘 文，等.微創經皮腎鏡取石術后發熱的處理和預防［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(6):410 －411.

［6］孫香蓮，彭學葉，王欣麗，等.微創經皮腎穿刺鈥激光碎石術15例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(4):20 －22.