鼻咽癌患者放射治療并發癥的護理及循證應用現狀

林月雙，江錦芳 綜述，黃春葉 校對

（1.貴港市人民醫院、廣西醫科大學第八臨床醫學院，廣西 貴港 537100；2.廣西壯族自治區腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021）

鼻咽癌是我國十大常見的惡性腫瘤之一，且以華南地區發生率較高，發病年齡以30～60歲多見。因鼻咽癌解剖學特點、特殊的生物學行為及對放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選及主要的治療方法，目前已得到大家的公認。隨著現代醫學模式的轉變及人們對健康的認識程度不斷提高，鼻咽癌患者不僅僅尋求控制癥狀，延長生存時間，更重要的是追求更高的生活質量。但是，疾病本身及放療產生的嚴重毒副作用，如：放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、張口困難等，不僅造成患者身體形象及心理改變，而且增加經濟負擔，使患者喪失治療信心，產生悲觀情緒，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。對鼻咽癌放療患者進行循證護理，能提高患者的生存質量[1]。筆者針對鼻咽癌放療患者出現的并發癥、心理反應護理及循證應用現狀綜述如下：

1 鼻咽癌患者放療常見并發癥及護理對策

1.1 急性皮膚反應 放射治療是鼻咽癌患者的首選治療方法，在殺死腫瘤細胞的同時對正常組織細胞不可避免地造成一定的損傷，急性皮膚反應是放射治療中最常見的并發癥，皮膚損傷與射線劑量呈正相關。李素艷等[2]研究顯示皮膚受照射5 Gy就可形成紅斑，20～40 Gy可形成上皮脫落及皮膚潰瘍；87%～96%的放療患者會出現皮膚紅斑，其中濕性脫皮的反應率為10%～15%[3]，加上化療的疊加反應更加重皮膚反應，表現為早期照射野出現瘙癢、紅斑、色素沉著、干性脫皮、水皰、糜爛，繼之出現濕性皮炎等，嚴重的可繼發潰瘍和壞死，重者被迫中斷放射治療，患者十分痛苦，影響了其生活質量，延長住院時間，增加住院費用。國內學者鐘文歡等[4]研究結果表明：放射皮膚保護劑能明顯地降低鼻咽癌患者放射性皮炎的發生程度,提高皮膚的耐受能力，有效減少皮炎的發生。我院應用“奧克噴”射線保護劑在患者放療前后均勻噴灑于照射野皮膚，也取得良好的效果。但是該保護劑價格較昂貴，對于經濟能力差的患者難以接受，制約了該產品的廣泛應用。

1.2 放射性口腔黏膜炎 鼻咽癌放射治療過程中還常常發生放射性口腔黏膜炎等嚴重并發癥，其發生率為46%～78.1%[5]。因口腔黏膜潮濕，血供豐富，且口腔pH值變化較大，易受輻射損傷，輕者口腔黏膜出現充血水腫；重者口腔黏膜出現白膜反應，甚至潰瘍和滲血等癥狀，部分患者合并有不同程度的低熱和呼吸困難，少數患者因吞咽疼痛而不能進食，最終導致營養不良，甚至水、電解質平衡紊亂，嚴重者終止放療，使療效降低。因此，如何避免和減輕鼻咽癌放療引起的口腔黏膜炎成為醫護人員共同關注的重要課題。劉燕等[6]、李女等[7]認為在患者放療前口含冰塊或甘草冰塊可降低局部黏膜溫度與血供，對放射性口腔黏膜損傷有一定的預防或治療作用，與常規護理組對比口腔黏膜損傷明顯減輕。隨著放療時間的增加，放射性口腔黏膜炎發生率逐漸上升，而且程度逐步加重。楊春暉等[8]采用蒙脫石散和自配漱口液（鹽水加慶大霉素、地塞米松、維生素B12、利多卡因）交替含漱，能減輕口腔黏膜損傷的程度，延遲口腔黏膜損傷的發生時間。

1.3 放療后張口困難 張口困難是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺癥之一。主要為顳頜關節和咬肌受到高劑量照射造成損傷導致纖維化引起[9]。照射劑量對張口困難有重要影響，劑量越高，張口困難發生率也隨之增高，顳頜關節受照劑量與張口困難的發生呈正相關。而年齡、性別、放療前腫瘤的范圍與放療后張口困難是否有關聯還存在爭議，而且學者們普遍認為：放射性纖維化是一個不可逆的過程，臨床表現為張口困難、咬肌變硬呈板狀、張口疼痛、抽搐等，嚴重者牙關緊閉，言語及進食困難，嚴重影響患者的生活質量。一旦張口困難發生，往往呈進行性加重，臨床無特殊治療措施，因此重在預防。近來“調強適形放療”的廣泛應用，有望在給予腫瘤高劑量照射的同時盡量保護正常組織，以減少放療后遺癥的發生率；但頭面部蜂窩組織炎和后磨牙區牙周炎可導致嚴重的張口困難及軟組織纖維化。戴勤等[10]對鼻咽癌患者放療后進行頸部“米字操”訓練，在預防頸部軟組織纖維化方面有明顯的作用。張志娟等[11]對患者進行“頭頸部功能鍛煉操”訓練，有助于促進血液循環和炎性產物的吸收，預防纖維組織粘連，有效防止關節強直和肌肉萎縮，降低了張口困難的發生率。鼻咽癌放療難以避開唾液腺,易引起口干、口腔感染，通過鼓漱、咽津、按摩可促進唾液分泌，養陰生津，減輕口干癥狀，從而減少放射性口腔黏膜反應的發生。每日進行叩齒、張口運動，按摩顳頜關節，能預防肌肉萎縮，防止放射性張口困難發生。我院指導患者每天張口、叩齒鍛煉300次，收到良好的效果。

1.4 放療患者的心理反應及護理 癌癥患者普遍對癌癥缺乏正確的認識，往往把癌癥同死亡等同起來，因此，患者一旦被確診為鼻咽癌，會伴有不同程度的心理問題，往往表現出焦慮、緊張、恐懼、抑郁或疑慮等心理反應，甚至出現心理障礙,喪失治療信心。在治療中出現的各種毒性反應也會進一步影響患者的心理狀態，影響治療的順利完成[12]。對鼻咽癌放療患者進行心理治療干預，其抑郁、焦慮、驚恐、敵對等情緒顯著低于未治療者[13]。“全程心理干預”對鼻咽癌患者順利治療有十分重要的意義，通過醫院、家庭、社會支持，宣傳放療知識，幫助患者正確認識癌癥，接受現實，調整好應對治療的心態，有助于緩解放療后鼻咽癌患者的心理障礙，減輕放療副反應，提高生活質量[14-15]。從目前國內外檢索到的文獻資料中發現，鼻咽癌放療過程中出現的放射性皮炎、急性口腔黏膜炎、張口困難、吞咽困難及心理反應等并發癥的預防和護理，只是從單一層面上進行，沒有從多層次、多方位上采取有效措施來解決問題，存在一定的局限性。如何對鼻咽癌患者進行多方位、系統的護理，緩解患者的心理壓力，幫助患者增強適應能力，減少相關并發癥，提高患者的生活質量，是我們今后努力的方向。

2 鼻咽癌放療患者的循證應用現狀

近年來受循證醫學思想影響產生了循證護理學(EBN)，其核心是運用最新最好的科學證據為患者提供服務，是一種科學的思維方法，運用循證護理指導臨床護理工作是護理專業發展的必然趨勢[16]。

如何運用循證醫學的方法解決腫瘤臨床護理中的問題，在臨床護理中的報道呈增長態勢。王愛梅等[17]報道：循證護理組在放療1周后開始對鼻咽癌患者進行口腔護理的健康教育，并根據口腔黏膜、真菌、pH值選擇相應漱口液治療口腔黏膜炎，與常規護理組比較，口腔黏膜炎發生率及強度均有所下降，兩組口腔黏膜炎及口腔感染發生率比較，均P＜0.05。循證護理組可減少口腔黏膜炎的發生，并促進口腔潰瘍的早期愈合。馬惠麗等[18]、李文霞等[19]亦報道：將循證護理應用于鼻咽癌放療患者的護理實踐中，制定有效的護理措施，能減少并發癥的發生，提高患者的治療效果，但這些報道尚缺乏臨床隨機對照研究等證據資料，且沒有結合患者的心理特征進行相應的心理干預及整體生活質量的系統評價探討，具有一定的局限性。

3 小結

目前越來越多的臨床護理工作者對循證護理有了一定的了解和研究，但由于循證護理是在循證醫學的基礎上產生的，還處于起步階段，尚需要更為廣泛和深入的研究。如何根據鼻咽癌患者不同心理特征進行心理干預并結合目前鼻咽癌放療并發癥防治、護理等相關研究成果進行系統護理，提高患者對治療的依從性和護理效果，減少并發癥發生，并通過循證醫學方法對相關研究進行系統評價分析，得出其有效性和安全性等指標的評價，以更好的指導臨床護理工作，是我們今后研究的方向。

[1]劉建平.循證護理學方法與實踐[M].北京:科學出版社,2007:325.

[2]李素艷,高 黎,殷蔚伯,等.金因肽對急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中華放射腫瘤學雜志,2002,11(1):30-32.

[3]Fisher J,Scott C,Stevens R,et al.Randomized phaseⅢstudycomparing best supportive care to biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation:Radiation herapy oncology group[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(5):1307-1310.

[4]鐘文歡,馮惠霞,蔣紅花,等.放射治療皮膚防護劑預防鼻咽癌放射性皮炎的療效觀察及護理[J].全科護理,2010,8（4）:864-865.

[5]陳金姣.鼻咽癌放療致口腔黏膜炎的防護進展[J].全科護理,2010,8(7):1957-1959.

[6]劉 燕,王 蓉,陳 曄,等.甘草冰塊對鼻咽癌放療致口腔黏膜放射損傷防護的臨床研究[J].護士進修雜志,2010,25(5):469-470.

[7]李 女,林 健,周雪江,等.口含冰塊防治鼻咽癌放射性口腔黏膜反應的療效觀察[J].當代護士,2010,2:58-59.

[8]楊春暉,陳 雍,方 平,等.口腔黏膜損傷的臨床觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(2):41-42.

[9]李 楓,魏寶清.鼻咽癌放療后張口困難的臨床研究[J].腫瘤學雜志,2006,12(4):293-295.

[10]戴 勤,劉麗華,李 萍,等.米字操預防鼻咽癌放療后頸部肌肉纖維化的效果研究[J].護士進修雜志,2008,23(21):1927-1928.

[11]張志娟,佘燕萍,陳昱明,等.頭頸部功能鍛煉操加軟木塞法預防鼻咽癌放療后張口困難[J].護理學雜志,2009,24(7):84-85.

[12]劉翠容,張金桃,周富玲,等.中晚期鼻咽癌患者同步放化療的心理護理[J].廣西醫學,2009,4:604-605.

[13]黃 虹.心理干預對放療后鼻咽癌患者心理狀態及生活質量的影響[J].廣西醫學,2008,30(12):1861-1863.

[14]許小蓉.心理干預對鼻咽癌患者放療治療的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(7):779-780.

[15]吳彩芹,薛興歡,杜小瀅,等.對鼻咽癌放療患者全程實施心理干預的調查與分析[J].現代護理,2005,11(8):609-611.

[16]胡 雁,李曉玲.循證護理的理論與實踐[M].上海:復旦大學出版社,2007:12.

[17]王愛梅,楊志鳳.循證護理在預防放化療患者口腔黏膜炎中的應用[J].鄭州大學學報.醫學版,2006,41(4):811-812.

[18]馬惠麗,張麗東,蘇海燕.循證護理在鼻咽癌患者放療中的應用[J].吉林醫學,2009,30(16):1840-1841.

[19]李文霞,王 紅,韓冬梅.循證護理在鼻咽癌放療并發癥中的應用[J].吉林醫學,2008,29(16):1373-1374.