一例罕見晚期妊娠合并陰道絨毛膜癌的護理

許小宴（梅州市人民醫院婦產二科，廣東 梅州 514031）

絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤，大多直接從葡萄胎或通過葡萄胎、侵蝕性葡萄胎演變而來，也可繼發于流產、宮外孕、足月產、早產之后，臨床上常見癥狀為陰道有持續不規則出血，量多少不定[1]。早期可通過血行轉移至全身，肺部轉移最多，正常妊娠合并絨毛膜癌者極為罕見。我院在2007年7月收治了一例少見的晚期妊娠合并絨毛膜癌的患者，對其實施了精心的治療護理，于2007年12月結束化療，隨訪至今均無復發跡象。現將護理體會報道如下：

1 病例簡介

患者，女，25歲，孕3產0，人流2次，2007年7月18日因“停經36周，發現外陰腫物并出血11 d”入院，末次月經時間為2006年11月8日。2007年7月13日于外院行陰道腫物活檢術，病理玻片我院會診結果示“增生異形的滋養細胞包裹混雜和浸浴在凝血塊中，病變符合絨毛膜癌陰道轉移的改變”。入院查體：宮高29 cm，腹圍92 cm，胎心音140次/min，陰道前壁見一個腫物(2.5 cm×2.0 cm)突出，向內延長到陰道前壁上2/3，外緣距尿道口下1 cm處，腫物未見活動性出血。彩超示“晚期單胎妊娠，胎兒雙腎稍大，母體子宮肌壁及雙附件區未見明顯占位”。胸片示“右上肺結節狀影，考慮肺轉移癌”。血清人類絨毛膜促性腺激素(HCG)327 800 miu/ml，血紅蛋白108 g/L，凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間均正常。入院后患者多次出現陰道腫物出血，每次約20～50 ml，經壓迫后可止血。

2 療效觀察與護理

2.1 療效觀察 因患者反復出血，建議終止妊娠后行化療。但卻因病歷罕見，不能排除胎兒血行轉移，預后差，患者放棄胎兒，要求引產。遂于2007年7月20日行剖宮取胎術加陰道腫物活檢術，術中探查部分胎盤約4 cm×3 cm與子宮前壁粘連致密，銳性分離后取子宮肌層活檢。術后病理示：（胎盤）送檢物胎盤為胎盤組織及臍帶未見明顯異常（子宮壁腫物、陰道腫物）絨毛膜癌。術后第一天開始行5氟脲嘧啶26 mg/（kg·d）＋更生霉素6 μg/（kg.d）連續8 d的方案化療，隔3周一療程，共行7個療程化療，血HCG下降理想，于第4個療程化療中降至正常，同時肺轉移灶亦消失。2007年12月18日結束化療，隨訪至今均無復發跡象。

2.2 護理

2.2.1 術前護理 心理護理:患者為年輕女性，入院時患者情緒低落、沉默寡言，患者由于知識的缺乏，會擔心自身的安危，在考慮嬰兒方面安全方面亦會矛盾和猶豫不決，護士應耐心細致地與患者交流，鼓勵患者訴說心理痛苦及失落感，了解患者的病史、心理狀況、評估患者的接受能力，給予關心和支持以獲得患者的信任，幫助患者放松情緒如聽音樂、看報、讀雜志，以最適宜的方式解釋有關疾病情況，分散其注意力，緩解因疾病帶來的失落感[2]，激發其對生活的信心和與疾病作抗爭的勇氣，住院期間能得到積極的配合治療。

2.2.2 術后護理 術后環境要求：術后需要給予安排安靜的單間或雙人房間，病室空氣保持流通，溫度、光線適宜，病床整齊舒適，減少探視人員，并相對固定在合理的時間內，以免增加感染的機會，同時也可以讓病人得到更充分的休息，不過需要先向家屬解釋清楚探視制度的重要性，以取得合作。嚴密觀察病情：多功能監護儀監測體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度，注意觀察子宮收縮和陰道流血情況，班班加強巡視，可給予按摩子宮，了解子宮底的高低和子宮的硬度，使用計血量產婦紙準確測量出血量及性狀，并作好記錄。注意觀察患者有無咳嗽、咳痰等癥狀，進一步觀察患者有無胸痛、氣喘等肺轉移癥狀，及時向醫師匯報。傷口和會陰部護理：每班查房時均應注意觀察腹部傷口有無紅腫、滲液，定時換藥，24 h后每天用神燈治療儀照射傷口一次，如有紅腫或滲液等需及時處理。會陰部每天用1%皮維碘消毒兩次，并使用消毒的會陰墊，保持會陰清潔，指導患者注意個人衛生。

2.2.3 用藥后的反應及并發癥的預防護理 絨毛膜癌對于化療特別敏感，患者術后給予5-氟脲嘧啶加更生霉素聯合化療，化療前需向患者認真解釋化療對其疾病預后的重要性，化療過程中嚴密觀察病情變化，注意有無化療反應，化療后每天應協助患者清潔口腔，動作需輕柔，避免損傷口腔黏膜，測試口腔pH后選擇合適的嗽口液嗽口，以預防口腔潰瘍；劇烈的嘔吐也是此類藥物化療的最難以忍受的并發癥之一，因此需要預防性用藥，如肌內注射胃復安或者昂丹斯瓊等，飲食應該保證進食高蛋白、高熱量、高維生素和清淡易消化的食物。還有脫發是另一困繞患者的反應，應做好相關的解釋工作，減輕患者的精神壓力，告知停藥后即會再生，可使用假發等。

2.2.4 出院指導 絨毛膜癌通過系統正規的治療,治愈率是可以達到80%以上，但不正規的治療和出院指導則常引起復發和遷延，因此正確的出院指導非常重要。指導內容包括：①定期復查，按時隨訪，化療結束后每月一次，連續3次，此后每3個月一次，共3次，接著是每半年一次，直至2年。②嚴格避孕2年以上。③注意休息，保持情緒穩定，避免不良刺激和勞累。④加強自我觀察，一旦發現陰道出血、咯血、劇烈頭痛等表現，要及時就診。

3 小結

晚期妊娠合并絨毛膜癌臨床上比較罕見，在行剖宮產術后除了給予良好的環境、合理的營養和適當的心理護理外，在預防產后感染，注意化療反應和并發癥的護理方面也非常重要。因此，精心的治療和恰到好處的護理是使患者早日康復的法寶之一。

[1]夏海鷗.婦產科護理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2001:210.

[2]高麗英,陸 艷.1例罕見絨毛膜癌肝十二指腸多發轉移患者的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(12):14-15.