PICC日常維護的研究進展

王曉燕

PICC是指經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peraipherallyinserted central catheter)，是由外周淺靜脈穿刺插管，其導管末端位于右心房入口處，比傳統觀點(上腔靜脈上1/3)深2 cm左右，可為患者提供長期的靜脈營養、化療用藥及搶救用藥，為患者開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，同時也給臨床維護帶來許多新的課題，如穿刺點的護理、穿刺側上肢的活動指導、導管的護理、敷料的更換、封管液的使用、封管的方法、留置時間、無針接頭的更換及帶管期日常生活護理等。本文就以上幾個問題綜述如下。

1 穿刺點的護理

在患者留置PICC導管成功后，使用2 cm×3 cm的紗布墊壓迫穿刺點，外敷10 cm×12 cm的3 M透明貼膜，將8 cm×8 cm紗布折三折，再用3 M自粘彈力繃帶繞兩圈加壓包扎2 h，自粘彈力繃帶可視肢體血運情況調節松緊度。紗布墊壓迫至術后2周，如出血時間長，視情況延長壓迫時間。徐曉梅［1］在穿刺點上方墊1塊小紗布，外敷10 cm×12 cm的3 M透明貼膜，再用彈力繃帶加壓包扎24 h，每4 h放松1次，每次15～30 min，同時也可放冰袋外敷，收縮局部血管而減少出血。曹娟妹等［2］將1塊明膠海綿對折后覆蓋在以穿刺點為中心的上方，再覆以敷料按壓穿刺點10 min。莊艷云等［3］認為局部按壓30 min、加壓包扎24 h，冰袋冰敷穿刺點，抬高患肢并制動24 h。劉佰杰等［4］認為在穿刺點上方置1小塊紗布吸收滲血，但不要蓋住穿刺點。周君桂等［5］指出使用2 cm×3 cm的紗布墊壓迫穿刺點，外敷3 M透明敷料，用手按壓穿刺點上方10 min，如患者為血液低凝狀態，用手按壓時間延長10～15 min，24 h內適當限制置管側肢體活動。48 h內避免反復更換敷料，以免影響穿刺點的愈合，如穿刺部位6 h內有滲血，可局部按壓或肘部彎曲壓迫，并更換敷料。馮莉麗［6］指出指壓穿刺點2～3 min，凝血機制較差的患者應增至5～10 min，制動30 min，24 h內限制插管側上肢過度活動，必要時給予止血劑。嚴密觀察穿刺處有無滲血、滲液、出血、疼痛、瘙癢，觸摸穿刺點周圍有無硬結，血管是否呈條索狀。每周更換貼膜時使用0.5%碘伏點狀消毒3次，穿刺點未愈合時，不要使用酒精及碘伏清潔穿刺點旁1 cm范圍內的皮膚，以免對傷口過分刺激造成穿刺點難以愈合。李燕［7］提出針眼處用碘酒棉簽按壓數分鐘，傅彩虹［8］提出穿刺點周圍皮膚用2%碘酊消毒。

2 穿刺側上臂的護理

為預防穿刺側上臂腫脹、硬結，置管成功后，在透明貼膜以上貼水膠體敷料，3 d更換1次，使用1～2貼，并給予上臂及前臂局部濕熱敷，每次15～20 min，6 ～8次/d，持續5 d，指導患者間斷多次做握拳動作，術后第1 d囑患者避免屈肘動作，防止穿刺點出血，第2 d自由活動，第3 d及以后每天測量置管側上臂臂圍并記錄，避免持續置管側臥位。留置導管期間囑患者起床時禁用穿刺側上肢撐床，以免血液回流至管腔導致導管堵塞。徐曉梅［1］亦認為穿刺成功后在穿刺點上方外敷水膠體，置管后5 d之內進行局部濕敷，每天3～4次，每次20 min。徐敏冬［9］認為術后每天測量置管側上臂臂圍并記錄。章美華等［10］在每次換膜時監測臂圍至拔管。孔祥麗［11］在置管后的前3 d限制上肢用力和肘關節伸屈活動，12 h后在透明貼膜以上至肩部給予局部濕熱敷3～4次/d，持續5 d。寇京莉等［12］報道穿刺后，立即于穿刺點上方3 cm處沿穿刺靜脈走行預防性應用增強型透明貼，即將10 cm×10 cm的增強型透明貼有粘性的一面覆蓋在皮膚上，保留5～7 d，增強型透明貼膜能夠減輕疼痛，加快血管內膜的修復，為組織、細胞的再生與修復創造了適宜的濕度條件，且能阻止微生物通過，在預防機械性靜脈炎中充分發揮作用。韋艷華［13］指導患者握拳動作，每天2次，每次30 min，大量滲血者，穿刺側肢體絕對制動24 h。李雨思等［14］主張術后第1 d制動，第2 d鼓勵活動，術側上臂濕熱敷，3 ～4 次/d，20 min/次。劉玲珍等［15］研究發現在局部涂地塞米松軟膏保護，如果發生穿刺點紅腫可用25%硫酸鎂濕敷，局部紅外線照射每天2次，取得良好效果。張敬慧等［16］采用微波熱療治療PICC置管術所致機械性靜脈炎，取得了較好效果。

3 導管的護理

因導管為硅膠材質，遇酒精會加速老化，消毒時宜使用碘伏，避免使用酒精及安爾碘，體外導管呈弧形、“S”或“L”形固定，導管與減壓套筒連接處保持直線，不能彎曲，每天檢查導管固定是否妥當，有無打折、移動、脫位，脫出的導管不可以再送入血管。指導患者穿刺24 h內以及傷口停止出血前穿刺側手臂減少活動，避免提重、舉高、用力甩膀活動以防導管移位和脫落。在睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，導致血流緩慢，而發生靜脈血栓。告知患者平時衣袖不可過緊，穿脫衣服動作應輕柔防止導管脫出，穿衣時應先穿置管側，脫衣時應后脫置管側;可用清潔絲襪剪20 cm長一段套在置管手臂肘部以保護導管［17］，利用其光滑性以利于脫衣服。徐曉梅［1］、周君桂［5］、徐敏冬［9］均認為弧形或“S”形固定體外導管。

4 更換敷料

導管置入后24 h需做第1次敷料更換，24 h內出血較多時也需更換敷料，以后每周1次定期更換敷料及思樂扣，遇有血跡、敷料潮濕或卷曲松動則立即更換，撕開貼膜時呈“O”度撕開并順靜脈回流方向除去舊貼膜，貼膜粘貼過牢時，在貼膜外層用手加壓穿刺點，避免牽拉導管。更換敷料時先用酒精棉簽消毒脫脂3遍，再用碘伏棉簽消毒3遍，順逆時針交替進行，消毒范圍為穿刺處上下20 cm，左右到臂緣，碘伏待干后再用酒精棉簽將碘伏痕跡擦凈，將10 cm×12 cm的3 M無菌透明敷料(1626)先對著穿刺點粘貼固定，再由中心向四周將敷料全面固定，然后用干棉簽順導管將空氣趕盡，保證貼膜完全與皮膚及導管粘貼。在襯紙上標明換膜的日期及導管留置的長度，在PICC標識上寫明穿刺的日期。由于透明敷料(1626)透氣性相對較差，夏季患者出汗多時，可以縮短換膜時間或使用10 cm×12 cm的3 M抗過敏透明敷料(9536HP)或10 cm x 10 cm的3 M無紡布敷料(3666)，3 M無紡布敷料通透性大，需3 d更換1次。如遇對敷料粘膠過敏的患者，則使用無菌紗布覆蓋，再以彈力繃帶包扎固定［18］，24 h更換l次。更換敷料時要在換藥室進行，禁止在病房床旁更換。如患者不能活動，必須在床旁換膜，在換膜前紫外線燈消毒房間40 min。李燕［7］、劉玲珍［15］、章美華等［10］認為每周更換敷料2～3次。朱登萍等［19］認為夏季每周2次換藥，冬季每周1次換藥，換藥前紫外線燈照射房間40 min。馮莉麗［6］提出患者出汗較多時，更換敷料時采用適當的敷貼方法:先用1塊2 cm×2 cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接接觸針眼又易于觀察，可有效預防感染。張曉艷等［20］報道采用10 cm×10 cm的水膠體敷料緊貼于穿刺點皮膚固定，5 d更換1次，如有卷邊或變為乳白色，立即更換。郭麗［21］提出更換透明貼時，先揭開透明貼周邊1 cm左右，邊揭邊用乙醇棉球擦拭，經乙醇浸潤，透明貼的粘度降低，便可與皮膚分離。韋艷華［13］認為若導管有多余的外露部分，再用另一敷貼緊貼之前的敷貼下緣進行粘貼固定，使用紗布覆蓋時48 h更換1次。

5 封管方法及封管液的使用

使用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，不須用肝素鹽水封管，有效減少了因肝素引起的不良反應，在患者輸液前后及輸入血液、血制品、脂肪乳、氨基酸等胃腸外營養液或抽血后立即用20 ml注射器(禁止使用10 ml以下注射器)抽取20 ml生理鹽水脈沖式沖管［22］，每次注入封管液3～5 ml，使沖管液在管腔內形成湍流，清潔和漂凈管壁，沖管時轉動導管接頭處避免藥液沉積，當注射到最后0.5～1 ml時，邊推注邊分離注射器，保證注射器乳頭為出水狀態，即正壓封管。如果為兒童患者沖管，應使用10 ml注射器抽取6 ml生理鹽水脈沖式沖管，沖管速度不要太快，兒童對容量和壓力的變化很敏感。重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖洗導管。連續輸液情況下，至少每24 h用生理鹽水沖管1次。不輸液的患者每7 d沖管1次。莊艷云［3］、馮莉麗［6］均使用10 ml肝素鹽水脈沖正壓封管，劉玲珍［15］采用20 ml生理鹽水或肝素液20 ml進行脈沖式推注，馮蘭［23］、盛春芳［24］均認為在輸液前后用10～20 ml生理鹽水脈沖式沖管，錢進［25］報道在連續輸液情況下，至少每12 h用生理鹽水沖管，李妍等［26］指出封管時不要回抽。

6 導管留置時間及無針接頭的更換

PICC平均留置時間為6個月，最長留置1年，劉佰杰等［4］報道110～135 d為導管的中心保留時間。李燕［7］認為一般可留置1～2年，甚至更長時間。李雨思等［14］認為可在體內留置1年。李青荷等［27］報道PICC可留置425 d，柏興華等［28］報道最長留置2年。

無針接頭需每7 d更換1次或無論什么原因取下后均需更換，更換時取下原有無針接頭，注意導管連接器保持低于心臟水平位置，用酒精棉球旋轉消毒連接器的路厄接頭部位7～12次，將預充好的無針接頭連接并旋緊。謝瑞濃等［29］指出7～10 d更換1次，徐敏冬［9］指出15 d更換1次。

7 帶管期日常生活護理

在日常維護時，加強PICC相關知識的宣教，使患者和家屬有意識的去維護，保持局部清潔干燥，不要擅自撕去貼膜，避免使用置管側手臂提過重的物品等劇烈活動，避免做一些反復彎曲手臂的動作，但日常活動可照常進行，如洗臉、看報紙、進餐等，帶管回家期間，每7 d沖管、換膜、換無針接頭并做好記錄，PICC不能用于CT或磁共振等檢查造影劑的高壓注射，保護好導管外露部分，以免損傷導管或將導管拉出體外，患者沐浴時，用保鮮膜將置管側肢體纏繞2～3周將導管包裹嚴密，上下邊緣用膠布貼緊，避免清洗置管側上肢，徐曉梅［1］指出用保鮮膜包裹范圍要超過貼膜上下10 cm嚴防進水，但只能淋浴不能盆浴、泡浴。浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕立即更換敷料。

綜上所述，PICC置管留置時間長，并發癥發生率低［9］，為輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦。但是PICC置管給患者日常活動帶來許多不便，而且置管及后期維護費用高，患者帶管回家后，當地未開展PICC置管的醫療機構不能夠有效維護，增加了局部感染及血源性感染的機會。針對現存的一些問題，今后我們應加強PICC相關知識的專業培訓，降低穿刺失敗率，規范置管患者的管理，加強對患者的自我護理指導，減少并發癥發生。專門指定取得PICC術操作資格證書的骨干護理人員置管，保證安全和高質量的置管。對帶管回家的患者定期電話隨訪，及時溝通聯系，特殊情況及時回院處理，擴大PICC置管護理的開展。隨著PICC定位技術的提高和護理經驗的不斷積累，PICC的安全留置時間將會不斷延長［8］。

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