探討認知—行為干預對行胸腔鏡輔助胸骨抬舉術患兒的影響

陳秀玲 安德連

漏斗胸是兒童時期一種常見的先天性胸壁畸形，發病率約為0.1% ～0.3%［1］。漏斗胸患兒胸骨凹陷，常常使患兒和家長顧慮重重，許多患兒心理健康水平低下［2］，隨著年齡的增長，表現愈加明顯。因為這些患兒此時已經有比較清楚和強烈的自我意識，容易出現自卑心理。外科手術矯形是唯一有效的治療方法。胸腔鏡輔助胸骨抬舉手術是由美國醫師Nuss開創的無需截除肋軟骨和胸骨的微創技術，對一般漏斗胸的矯治效果顯著［3］。胸腔鏡輔助胸骨抬舉(Nuss)手術前后的護理，對手術的成功發揮著重要的作用。認知行為干預是近幾年發展起來的一種心理治療方法［4，5］，它通過對外界刺激的認識重建，增強自身的自控力和自信心來消除緊張和焦慮情緒。我科對Nuss術患兒進行了認知—行為干預，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2006年10月～2010年10月收住我科的患兒。入選標準:(1)年齡大于3歲、小于16歲。(2)有中、重度漏斗胸畸形。(3)CT檢查 Haller指數大于3.2。(4)肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變。(5)心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。(6)排除其他器官及基礎病變。按以上標準，入選者共40例，隨機分為觀察組及對照組。觀察組19例，男14例，女5例。年齡3～13歲，平均8歲。對照組21例，男16例，女5例。年齡3～14歲，平均年齡8歲。術前統計的基本資料包括兩組患者的平均年齡、男女比例和Haller指數，對比結果均沒有統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組給予Nuss術常規護理。觀察組給予Nuss術常規護理的同時實施認知—行為干預。首先臨床護理人員進行統一化護理培訓，特別是對患兒健康指導方法、方式與護理措施安排，學習認知—行為干預的方法及意義，以達到統一化、標準化。從手術前2 d開始至術后5 d，對觀察組進行認知重建和行為干預，每日8:00進行，每次約15 min。

1.2.1 認知干預 收集患兒及家長對該疾病及手術的認識程度，特別是家長的看法及態度，因大部分患兒是獨生子女，家長的心理狀態對患兒會產生直接的影響。應做好家長的解釋說服工作，每天查房時與家長及患兒交流10 min。注重與患兒的溝通，拉近距離，減少對其操作的恐懼心理。正確引導家長及患兒，轉變對指定功能鍛煉的認識。

1.2.2 行為干預 制定患兒入院后康復指南，讓家長對住院期間的安排有一大概了解。使用正增強理論，指導患兒術前準備及術后康復鍛煉時，應循序漸進，并指導家長一起練習，隔天予以檢查鍛煉效果，并給予小禮物或言語獎勵。條件許可的情況下，安排同齡小孩住同一病房，相互監督及學習。采用角色假想，注重出院指導，將患兒出院后建議做及禁止做的運動制成小兒書送給患兒，把患兒化身為小兒書中的主角，再與怪物作戰。定期回院復查，并檢查自我鍛煉情況并予獎勵與指導。

1.3 評價方法 焦慮狀態的評分方法采用兒童/青少年版Spielberger狀態－特質焦慮問卷(STAI)［6］，問卷中的前20個問題用于評定患兒短暫的焦慮情緒狀態。依據每個問題癥狀的程度分4級(1～4分)，總得分值20～80分，分值越高代表焦慮的程度越重。疼痛程度的評分方法采用VAS視覺尺度評分，分值0～10分，分值越高代表疼痛越嚴重。分別于手術前1 d和術后2 d進行STAI評分，并于術后2 d和4 d進行VAS評分。

1.4 統計學分析 所有資料建立數據庫輸入SPSS 13.0進行統計學處理，兩獨立樣本的重復測量資料采用方差分析，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 認知行為干預對術后疼痛和焦慮的影響(表l)

表1 兩組患兒術前、術后STAI和VAS評分比較(分±s)

表1 兩組患兒術前、術后STAI和VAS評分比較(分±s)

組別STAI VAS術前 術后 術前 術后0.010 0.003對照組觀察組P 28.95 ±7.35 36.24 ±7.42 7.90 ±1.27 7.14 ±1.06 29.57 ±6.55 31.14 ±4.33 6.91 ±0.09 7.00 ±1.27值

2.2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(表2)

表2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(±s)

表2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(±s)

組別 住院天數(d)住院費用(元)健康知識得分對照組觀察組P 13.7 ±2.9 22070.1 ±1593.9 93.4 ±2.5 12.6 ±3.0 21014.1 ±1609.8 95.2 ±2.3值0.000 0.044 0.024

3 討論

漏斗胸患兒是一類特殊的人群，他們的心理和生理發展都不成熟，使他們在生活當中更加自卑與內向，面對手術又存在害怕與焦慮，如果沒有給予正確的引導及干預，導致術后并發癥的出現而影響術后康復。因此醫務人員與家長的干預對術后更快更好的恢復起著非常重要的作用。認知行為療法就是綜合地利用經典的行為療法和其他心理治療技術，針對患兒認識過程的不同方面來改變患兒的不良認知，通過認知重建和行為干預來緩解焦慮和緊張狀態［7，8］。本研究對傳統護理與認知—行為干預護理后兩組患兒在焦慮、疼痛、住院天數、住院費用、健康知識掌握情況等方面進行了比較，結果顯示，在接受干預后患兒痛覺明顯減輕，并且在疼痛出現時可以選擇合適的規避方法，減輕疼痛癥狀;在術后焦慮方面更顯現了干預后的優勢，患兒與家長對手術的恐懼感降低，能夠理解并很好地配合醫治;平均住院天數與住院費用明顯降低，健康知識掌握情況也明顯提高。

總之，認知行為干預能夠減輕漏斗胸患兒矯形術后疼痛和焦慮的程度，提高患兒主觀能動性與依從性，降低術后并發癥的發生及加速患兒回歸生活。

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