1例利妥昔單抗治療兒童硬化性腎炎的護理

賈麗麗 徐 敏

兒童難治性腎病使用經典的治療方法如糖皮質激素或免疫抑制劑治療效果不理想或無效的患者，可考慮B細胞清除治療［1，2］。我院兒科2010年1月應用利妥昔單抗治療1例兒童硬化性腎炎，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，4歲，于2008年10月無明顯誘因出現眼瞼及雙下肢水腫，當地醫院查尿蛋白3+，血白蛋白20.6 g/L，膽固醇13.7 mmol/L，擬診腎病綜合征，給予潑尼松35 mg，每天1次，治療1個月后尿蛋白未轉陰，給予甲潑尼龍沖擊0.5 g/d，連用3 d為1療程，共3個療程，而后潑尼松逐漸減量，期間給予環磷酰胺沖擊，每次0.5 g，1個月共6次，尿蛋白仍為3+，加用霉酚酸酯每天3次，每次1片，1個月后腎活檢，示硬化性腎小球腎炎，停用霉酚酸酯，換他可莫司每天2次，每次1 mg，3個月后癥狀未減輕，尿蛋白為4+，為進一步治療于2010年1月17日來我院，入院體檢:眼瞼及雙下肢水腫，扁桃體無腫大，心肺無異常，腹軟，膨隆狀，無壓痛及移動性濁音，神經系統無異常。實驗室檢查:尿蛋白4+，尿視黃醇結合蛋白0.31 mg/L，血白蛋白 24.1 g/L，膽固醇 9.5 mmol/L，三酰甘油 2.75 mmol/L。腎組織病理:19個腎小球，11個腎小球球性硬化伴玻璃樣變，腎小球體積縮小，毛細血管腔閉塞，腎小管萎縮，腎間質纖維化。經給予利妥昔單抗375 mg/m2稀釋于5%葡萄糖300 ml，開始滴注速度50 ml/h，1 h后無不良反應，逐漸增加劑量，每30 min增加50 ml/h，1個月后同樣劑量第2次靜脈輸入，共2次。第1次治療2周后，眼瞼及雙下肢水腫減輕，于2010年2月2日出院，第2次治療于2010年3月8～11日，1周后，眼瞼及雙下肢水腫消失。第1次治療后1個月，血白蛋白增加，膽固醇、三酰甘油無明顯變化，肝腎功能與血常規均正常，尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量0.68 g/L，尿NAG酶17.2 U/g·Cr，尿視黃醇結合蛋白 0.29 mg/L，第2 次治療后3個月，血白蛋白 35.2 g/L，膽固醇 5.4 mmol/L，三酰甘油 1.94 mmol/L，尿蛋白1+，24 h 尿蛋白定量0.32/L，尿 NAG 酶 13.4 U/g·Cr，尿視黃醇結合蛋白 0.32 mg/L，至2010 年 12 月，患兒各項檢查指標穩定，未復發。

2 護理

2.1 藥液的配制 抽取藥液時嚴格遵守無菌操作原則，注射器中絕對不能有空氣。抽取藥液時，針頭深入液面以下，嚴防泡沫產生，抽盡瓶內藥液，以保證治療劑量，向輸液袋內推藥時，將注射器的針頭插入液面以下，慢慢推入瓶內，輕輕搖勻液體，禁止劇烈搖動，注意避免泡沫。

2.2 靜脈通道的維護 采用BD公司生產的24 G留置針建立靜脈通路，并妥善固定。以避免患兒在輸液過程中由于躁動導致靜脈輸液不通暢或者滲出血管，采用佳士比推注泵，配套輸液器，先采用生理鹽水預沖，以保證靜脈通路在位。

2.3 生命體征及不良反應的監測 藥物不良反應多發生在首次使用后0.5～2 h內［3］，在輸注利妥昔單抗期間，管床醫師和管床護士均在床邊持續監測，同時備齊氧氣、吸引器及搶救車。密切觀察其生命體征，特別是血壓和心率的變化，以防發生不良反應。此類患兒在治療過程中第1 h每15 min測量生命體征1次，無任何不良反應，以后每30 min監測1次至靜滴完畢，無不良反應發生。但據文獻報道［4，5］，利妥昔單抗的主要不良反應是與輸注相關的細胞因子引起的釋放綜合征，臨床表現為發熱、寒戰、頭暈、頭痛、無力、惡心、嘔吐、臉紅、支氣管痙攣或低血壓。據孫玉剛等［3］報道，利妥昔單抗致嚴重不良反應1例并文獻復習，患者在輸注時出現呼吸困難，口唇發紺，恐慌感，逐漸加重，停止輸液，給予抗過敏吸氧處理，患者癥狀緩解。莊娥等［6］報道，用利妥昔單抗聯合CHOP方案治療CD20的B細胞非霍奇金淋巴瘤18例，有1例發生蕁麻疹，給予10%葡萄糖酸鈣滴注，氯苯那敏口服，癥狀消退。也有文獻報道［6］，利妥昔單抗的不良反應有胃腸道反應，主要表現有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良等，一般停藥后癥狀消失，無須預防。

3 小結

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，它能與B淋巴細胞上的CD20抗原特異性地結合，發生免疫反應，清除B細胞，使用中值得注意的是利妥昔單抗是一種新藥，此藥價格昂貴，不良反應較多，在臨床使用過程中現配現用，準確掌握藥物的原理、用法、劑量、滴速，做好嚴密的觀察和預防性護理，治療過程中嚴密觀察病情變化，保證治療的順利進行。

［1］British Committee for Stangards in Haematology General Haematology Task Force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults.children and in pregnancy［J］.Br J Haematol，2003，120(4):574 －596.

［2］Levesque MC，St Clair EW，B cell－ directed therapies for autoim mune disease and correlates of disease response and relapse［J］.J Allergy Clin Immunol，2008，121(1):13 －21.

［3］孫玉剛，孫 婷.利妥昔單抗致嚴重不良反應1例并文獻復習［J］.藥物流行病學雜志，2009，18(6):467.

［4］Okur FV，Oguz A，Kaadeniz C，et al.Refractoriness to rituximab mono－therapy in a child with relapsed/efractory Bukitt non－Hodgkin lym － phoma［J］.Pediatr Hematol Onmol，2006，23(1):25－31.

［5］Imamura T.Yoshihara T，Mohmoto A，et al.Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation with rituximab administration for pediatric diffuse large B － cell lymphoma［J］.Pediatric Hematology and Oncology，2006，23(1):19 －24.

［6］莊 娥，徐 妮，張繼紅，等.美羅華聯合CHOP方案治療非霍奇金淋巴瘤的觀察及護理［J］.現代護理，2003，9(2):156 －157.