1例膀胱頸破裂患兒的護理

代麗華 楊江存 朱彥娜 李彥麗

外傷，尤其是交通事故多合并多臟器損傷，其中合并膀胱破裂非常常見［1］，同時多伴有骨盆骨折。根據性質可分為外傷性膀胱破裂和自發性膀胱破裂，外傷性膀胱破裂又可因直接暴力傷和間接暴力傷引起。臨床上根據膀胱破裂口與腹膜的關系可以分為腹膜內型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［2］。腹膜外型膀胱破裂，多發生于骨盆骨折時，膀胱破裂的部位幾乎全在膀胱前側壁，接近膀胱頸部［3］，但損傷發生在膀胱頸部及以下的尿道的女童非常少見。我科于2010年12月26日收治1例膀胱頸破裂的患兒，現將相關情況及護理體會報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，6歲11個月。主因車禍復合傷3 d，家長訴患兒無尿18 h于2010年12月26日入院。患兒于3 d前被車撞傷，傷后不能站立，無嘔吐及抽搐，急診送往當地醫院，考慮骨盆骨折住院治療，因該院處理困難，為進一步診治轉診我院。急診以“創傷性休克，泌尿系損傷，多發性骨折，腹腔積液”收入我科。患兒傷后無昏迷，無惡心、嘔吐，無大便失禁。入院查體:體溫37.5℃，脈搏158次/min，呼吸38次/min，血壓129/84 mmHg。發育正常，被動體位，神志清晰，煩躁。右小腿腓側可見12 cm×3 cm軟組織挫傷，右側腹壁可見10 cm×8 cm青紫瘀斑，下腹壁腫脹明顯，雙腎區無隆起、無叩痛，膀胱區無異常隆起，壓痛，外陰、會陰部軟組織青紫腫脹，尿道口紅腫，有少許膿性分泌物。泌尿系CT示:腹腔及盆腔內見積液，肝脾形態未見明顯異常，胸腔內積液，創傷性濕肺，膀胱未見導管影，骨盆多發骨折。超聲示:腹腔積液，下腹及腹股溝區皮下積液，肝脾及雙腎未見明顯破裂聲像，下腹囊性包塊，考慮膀胱可能性增大。電解質示:鉀4.8 mmol/L，鈉134.5 mmol/L，二氧化碳結合力 16.9 mmol/L，肌酐 177 μmol/L，尿素氮159 mmol/L。肝功示:谷丙轉氨酶892 U/L，谷草轉氨酶814 U/L。血常規示:血紅蛋白116 g/L。入院后按泌尿外科護理常規，給予病危，重癥監護，禁食水，快速建立靜脈通道輸血、輸液，積極抗休克、抗感染治療，急查血常規、肝腎功能、凝血三項、電解質，合血。患兒經CT、B超、靜脈腎盂造影等檢查診斷為膀胱頸破裂，有明顯手術指征。糾正休克后，即刻在全麻下行膀胱頸成形、膀胱破裂修補、膀胱造瘺術。術后回病房給予特級護理、心電監護、吸氧、補液補血，糾正電解質、酸堿平衡，抗炎及止血治療，留置膀胱造瘺管、尿管、右側腹壁下引流管，持續膀胱沖洗。術后第2 d請骨科會診:給予骨盆兜固定骨盆，左下肢石膏固定。術后加強抗炎、霧化吸入等對癥治療。密切觀察患兒病情變化，有情況及時處理，防止各種并發癥發生。

2 護理

2.1 心理護理 患兒因車禍，心靈受到了嚴重的創傷，護士應加強巡視，主動與患兒及家長進行溝通及宣教，關心、幫助患兒及家長了解傷情，使患兒及家長清楚手術的必要性、手術大致過程、術中術后的并發癥及注意事項，介紹我科的技術力量、技術水平，消除患兒及家長的恐懼心理，使其樹立戰勝疾病的信心，以取得配合治療。通過認真細致的工作態度、嫻熟的技術取得患兒及家長的信任，與患兒及時溝通，盡量滿足患兒及家長的合理要求，使患兒的恐懼心理減輕甚至消失。

2.2 密切觀察患兒病情變化 (1)密切觀察生命體征，觀察患兒的意識、呼吸、脈搏、血壓和尿量，及時發現和處理血容量不足。(2)建立靜脈輸液通路，及時按醫囑輸血和補液，維持有效循環血量，同時注意保持水、電解質及酸堿平衡。(3)及時止血和處理腹腔內臟器官損傷，遵醫囑給予止血藥，積極抗休克，并做好手術準備。

2.3 引流管的護理 (1)留置導尿管。妥善固定，定時觀察，保持引流管通暢，防止逆行感染。隨時觀察引流尿液的顏色、性質、量、氣味，準確記錄出入量;定時清潔、消毒尿道外口。鼓勵患兒多飲水，每周行尿常規化驗及尿培養1次［4］。(2)膀胱造瘺管。妥善固定，定時觀察，保持引流管通暢，勿打折、扭曲及過度牽拉，隨時觀察造瘺口敷料滲出情況，及時更換敷料，防止血塊堵塞引流管。生理鹽水持續膀胱沖洗，注意沖洗液的溫度及無菌操作原則，待尿液顏色清亮后，改為間斷膀胱沖洗或停止。隨時觀察引流液的顏色、性質、量、氣味，準確記錄出入量。(3)右側腹壁下引流管。妥善固定，定時觀察，保持引流管通暢，勿打折、扭曲及過度牽拉，隨時觀察引流液的顏色、性質、量、氣味，準確記錄出入量。

2.4 感染的護理 (1)密切觀察患兒的體溫變化。(2)及時了解血、尿常規檢查結果。(3)保持傷口清潔、干燥，定期更換傷口敷料。(4)鼓勵患兒多飲水，給予背部叩擊，指導有效咳嗽、霧化吸入，防止呼吸道感染。(5)每天早晚用生理鹽水棉球為患兒擦拭口腔，保持清潔，預防感染。(6)每天用消毒棉球擦洗會陰部數次，膿性分泌物較多時及時清除，保持局部清潔、干燥。每天2次激光治療，減輕腫脹。(7)病室內定期開窗通風，保持空氣新鮮，定期紫外線消毒。(8)必要時給予患兒靜脈輸入氨基酸、血漿、免疫球蛋白等制品，增強抵抗力，預防感染。

2.5 疼痛的護理 (1)評估患兒疼痛的程度、性質、持續時間。(2)指導患兒分散注意力，學會放松、深呼吸等方法緩解疼痛。(3)必要時遵醫囑對癥處理。(4)創造舒適的環境，并保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，以減輕患兒的疼痛。

2.6 皮膚的護理 患兒因遭遇車禍，身上有多處腫脹、瘀斑、破損，又因骨盆骨折和身上有多根管道而不能翻身，皮膚很容易受到損傷。每天為患兒清潔周身皮膚，用愛爾碘棉球消毒破損的皮膚，保持局部清潔、干燥。每日用50%酒精行骶尾部按摩，防止發生壓瘡。隨時觀察局部皮膚有無紅腫和石膏邊緣及受壓部位皮膚是否完好，觀察末梢血運、足趾活動情況。妥善固定骨盆兜，定期松開觀察局部皮膚受壓情況。保持床單位清潔、干燥，無碎屑。放入及取出便盆時，動作輕柔，便后清洗臀部及會陰，保持局部清潔、干燥。

2.7 防止畸形和功能鍛煉 (1)石膏固定后，抬高患肢，足尖朝上使足掌與小腿成90°，維持踝關節的功能位，指導和幫助患兒每天主動或被動活動踝關節，防止足下垂。指導患兒做固定內的肌肉收縮運動，防止肌肉萎縮。(2)骨盆兜的寬度松緊要適宜，防止骨盆傾斜、肢體內收畸形。指導患兒進行功能練習，逐漸恢復肢體的功能。

3 討論

外傷合并膀胱破裂多為復合傷，同時多合并嚴重失血性休克［5］。對于多系統、多器官損傷的患兒，全面、精心的整體護理是非常重要的［6］。此患兒因骨盆骨折，翻身非常困難，增加了皮膚損傷的危險性，對護理提出了極大的挑戰性。但在精心護理下，患兒平穩地度過了危險期，無壓瘡等并發癥發生。在護理此患兒中深深體會到:首先，對患兒及家長做好心理護理，消除患兒及家長的焦慮和恐懼心理，及時與患兒及家長溝通，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。術前認真宣教，讓患兒及家長意識到疾病的嚴重性，并且可以通過手術達到治愈的目的，詳細講解術后注意事項，使患兒及家長能夠更好地配合治療。在護理工作中，做到有計劃、有目的地實施。由于患兒年齡小及病情危重，不能準確表達自己的感受，這就要求護士必須具有高度的責任心、嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能夠應用護理程序的方法解決患者現存的或潛在的健康問題。多發傷、復合傷需要多學科、多系統的疾病護理知識，要求護士要不斷地學習，不僅要掌握本專科疾病的特點及護理，還要掌握相關學科疾病的特點及護理，拓展個人視野，不斷開拓創新，為患者提供高質量、最佳的護理服務。

［1］吳階平主編.泌尿外科學［M］.第3版.濟南:山東科技出版社，2004:1681－1690.

［2］李振華，趙 偉，于秀月，等.逆行性CT膀胱造影在膀胱破裂診斷中的價值［J］.中國全科醫學，2009，12:1203.

［3］周榮祥主編.膀胱外科［M］.北京:人民衛生出版社，1995:124.

［4］曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2008:475.

［5］Lcher M，StehM，Schess B，et al.Fetal urinary bladderwpmure and urinary ascites secondary to posterior urethral valves:A case report［J］.Eur J Pediatr Surg，2007，17(3):217 － 220.

［6］初善芝，張黎明.膀胱破裂尿道損傷合并骨盆骨折的護理［J］.現代護理，2003，9(4):327 －328.