食管癌切除聯合胃食管吻合術患者的圍術期護理

劉 貝

劉貝:女，本科，護師

食管癌是嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一，我國是世界上食管癌高發地區，其發病率近幾年有上升趨勢，已占人體消化系統惡性腫瘤的第二位，僅次于胃癌。食管癌切除聯合胃食管吻合術是治療食管癌的主要方法，我院2009年1月～2010年4月共開展此手術284例，現將食管癌圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

本組患者284例，男182例，女102例。年齡44～82歲，平均57歲。患者癥狀多為進食異物感、吞咽困難、胸背疼痛等，經鋇餐、胃鏡活組織病理檢查明確診斷。手術均在靜脈加雙腔氣管插管復合全麻下完成，其中行食管癌切除加胃食管主動脈弓上機械吻合術98例，食管癌切除加胃食管主動脈弓下機械吻合術95例，食管癌切除加胃食管主動脈弓后機械吻合術91例。發生吻合口瘺4例，其中3例經保守治療治愈出院，1例并發多器官功能衰竭死亡;術后因肺部感染呼吸衰竭死亡1例;其余279例均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多數患者在得知所患疾病且需手術治療都會產生焦慮和抑郁心理，對此要給患者以鼓勵、安慰，引導其正視病情，樹立戰勝疾病的信心［1］。向患者耐心介紹術前準備事項和術后可能遇到的情況，消除患者緊張心理，做好解釋安慰工作，讓患者及家屬心中有數，爭取患者的主動配合。

2.1.2 術前宣教 食管癌患者發展到中晚期，進食較困難，都有不同程度的營養不良，體質較差，應針對患者情況，及時補充營養，調整水、電解質平衡，必要時可輸血，提高機體抵抗力。囑患者手術前1周絕對戒煙，加強口腔護理，注意保暖，預防感冒。

2.1.3 術前功能鍛煉 訓練呼吸功能，要教會患者有效地咳嗽、排痰、做深呼吸;囑患者在床上練習翻身、側臥、坐起、在床旁依步等動作;手術前2 d訓練患者在床上排尿、排便。

2.1.4 術前胃腸道準備 術前3 d開始口服甲硝唑，清潔腸道，殺滅腸道致病細菌，減少術后感染機會。術前1 d囑患者進無渣飲食，術前晚口服磷酸鈉鹽口服溶液，促進排便以清潔腸道，保證手術順利進行，預防術后腹脹。術前常規留置胃管，以備術后胃腸減壓，減輕腹脹。

2.1.5 其他準備 依據手術部位要求，行腋窩及胸背部備皮，減少術中污染機會。術前留置導尿管，避免術中、術后由于麻醉作用引起尿潴留。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 食管癌手術創傷大，術后患者病情重，輸液量大，治療管道多，醫師又要隨時根據病情變化調整治療計劃，因此，術后24 h內應嚴密觀察生命體征的變化［2］。多功能心電監護，每15～30 min監測患者的BP、P、R、SaO21次，并記錄患者神志、尿量等一般情況。嚴密觀察胸胸腔引流液的色、質、量，如在1 h內血性胸腔引流液量＞200 ml，并有血塊沉淀，要引起警惕，及時通知醫師，考慮是否有活動性出血。

2.2.2 術后鎮痛 術后切口疼痛明顯，輕者影響患者休息、睡眠，重者影響呼吸的深度和咳嗽，因此，術后良好的止痛有利于改善呼吸及咳嗽排痰，減少肺部并發癥發生。在用藥前根據個體疼痛情況做準確的判斷，采取相應措施，加強護患溝通，給予心理上積極支持，分散患者注意力，必要時告知醫師及時應用止痛藥物，使患者安靜，降低耗氧量，同時避免患者不敢呼吸、咳嗽致通氣量下降和痰液積聚。

2.2.3 呼吸道護理 重點是保持呼吸道通暢，預防感染。(1)術后體位護理?；颊呋夭》课辞逍亚皯フ砥脚P位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸入氣管。清醒后血壓平穩應改為半臥位，協助患者輕翻身，定時扣背協助患者排痰。一手扶住患者肩部，另一只手呈杯狀空心掌，由外向內、自下而上進行胸部有效叩擊，避開切口處，腕部用力，每次叩背3～5 min。通過叩擊，可以間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落易于咳出。(2)指導患者進行有效的咳嗽、咳痰。由于手術創面大，患者常因切口疼痛不愿咳嗽，甚至怕咳嗽，護士應講明咳嗽的意義，使患者深吸一口氣后，用腹部帶動胸腔進行咳嗽、咳痰，并且可以協助患者用手輕撫按壓患者切口兩側，此方法可減輕患者疼痛，有利于患者順利排痰，提高咳痰效果。(3)濕化呼吸道。使用高頻霧化吸入，每日2～3次，持續1周。霧化的微細顆?？蛇_細支氣管及肺泡，有消炎解痙、稀釋痰液、活躍纖毛運動的作用，使痰液容易咳出。

2.2.4 引流管護理

2.2.4.1 胸腔引流管 閉式引流是食管癌術后的重要治療措施，正確使用和良好的護理有利于肺復張，避免肺不張、液氣胸、膿胸等并發癥發生［3］。(1)妥善固定。告知患者正確提胸瓶的方式，防止胸管滑脫。如發生滑脫，則立即用血管鉗夾閉吸引管，消毒后接胸瓶重新固定。(2)保持胸腔引流管通暢。經常擠壓胸腔引流管，以免被血凝塊和纖維索條堵塞。(3)密切觀察胸腔引流瓶內水柱波動情況和引流液的性質、量。若水柱波動過大，超過10 cm H2O，則提示肺復張不良，應加強呼吸道護理，協助患者有效咳嗽、咳痰;若胸腔引流量很少，無水柱波動，排除胸腔引流管堵塞情況，則表示肺膨脹良好，此時應通知醫師拔除引流管，以利咳嗽和呼吸，減輕患者疼痛，減少肺部感染和肺不張的發生。

2.2.4.2 胃腸減壓管 妥善固定胃管，以免脫落，檢查負壓吸引器的壓力變化，保持胃管引流通暢，充分減少胃內潴留，降低胃食管吻合口張力，并且有利于呼吸功能的恢復。每日觀察記錄引流液的顏色、性質、量，并且用生理鹽水沖洗胃管2次/d，防止由于胃液黏稠而堵塞胃管，以至引流不暢引起胃膨脹，影響吻合口愈合。如果引流量多，顏色鮮紅，應考慮內出血的可能，需嚴密觀察生命體征的變化，若脈搏加快、血壓下降、面色蒼白，需做好搶救及手術止血的準備［4］。

2.2.4.3 空腸營養管 與胃管分開妥善固定，頭端用無菌紗布包裹，避免污染。在灌注腸道營養液時，要注意營養液事先加熱至合適溫度37℃。臨床上空腸營養灌注可選用能全力、瑞素、維沃等腸類營養制劑，開始灌注速度為20 ml/h，總量為500 ml/d，以后可逐步增快速度并增加劑量。

2.2.4.4 鼻導管 導管每日更換2次，防止鼻腔分泌物堵塞，影響氧氣的吸入。2～3 L/min持續低流量給氧，必要時予面罩吸氧，用氧過程中，經常檢查氧氣裝置是否漏氣，吸氧管有無堵塞，一般術后持續低流量吸氧應＞3 d。持續監測血氧飽和度，SaO2一般在95% ～99%，如SaO2＜90%應考慮有無通氣不暢的原因，同時加大氧流量，并注意患者的呼吸情況變化。

2.2.5 飲食護理 胃食管機械吻合術后一般要求禁食5～7 d，并持續胃腸減壓。因此，患者體質消耗大，喪失體液較多，一方面必須及時靜脈補充液體及電解質，特別是鉀離子、鈉離子、氯離子防止水電解質紊亂;另一方面，需予以能量營養支持，早期靜脈補充葡萄糖、脂肪乳和氨基酸，后期待腸道功能有所恢復時及早予以空腸營養管行腸內營養［5］。若患者恢復順利，一般于術后1周左右，停止胃腸減壓，拔除胃管后可以開始少量飲水，注意觀察患者有無胸悶、氣急、發熱等不適，若無不適，可以逐漸進食米湯、肉湯等流質飲食，后可漸過渡至半流質。給予高蛋白、高維生素、少渣飲食，避免進食生、冷、硬食物，防止進食過快、一次進食過多，注意指導患者掌握循序漸進的原則，少量多次，避免因術后禁食引起的饑餓感而違背飲食原則導致并發癥的發生。

2.2.6 吻合口瘺護理 吻合口瘺是胃食管機械吻合術后最嚴重的并發癥。若患者出現劇烈胸背部疼痛、呼吸困難、攝X光片示胸腔大量積液及發熱等全身中毒癥狀、少量飲水試驗出現嗆咳、胸腔引流管內引流液變渾濁，甚至有食物殘渣，則提示胃食管吻合口瘺［6］。囑患者鎮靜，禁食、禁飲，行充分胸腔引流、胃腸減壓、抗感染及全身營養支持。需再次手術者，應積極做好術前準備。本組4例患者出現吻合口瘺，其中3例經保守治療治愈出院，1例并發多器官功能衰竭死亡。

2.2.7 心理支持 手術后護理人員應同情、關心、體貼患者，耐心誠懇地向患者解釋手術后的切口疼痛，安置胸腔引流管、胃管帶來的不適都是暫時的，隨著切口的愈合疼痛將會減輕;且隨著病情的好轉，引流管將會拔除。以穩定患者的情緒，使其積極配合治療，爭取早日康復。

3 小結

食管癌切除聯合胃食管吻合術是一項創傷大、風險高的手術，術前必須要給予患者良好的心理護理和術前宣教，指導術前功能鍛煉，并進行充分的胃腸道準備。術后嚴密觀察病情，及時給予鎮痛處理，細致地做好呼吸道和各類管道的護理，加強飲食護理，預防并發癥，進一步的心理支持等措施，對于促進患者手術成功及術后順利恢復具有重要的意義。

［1］袁曉紅.食管癌病人手術前后焦慮狀態調查及護理對策［J］.護理學雜志，2001，16(4):240 －241.

［2］李 軍.食管、賁門癌病人圍手術期生命體征監測的意義及護理［J］.實用護理雜志，2002，8(3):25.

［3］郭銀彩，楊愛萍.食管癌切除術后胸腔閉式引流管的觀察和護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7(14):3340 －3341.

［4］高 蕾，晉運玲，劉愛虹，等.食管癌、賁門癌382例圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2005，11(11B):1680 －1681.

［5］喻荔琳，黃盛紅，林麗英，等.食管癌術后早期營養支持監護與比較研究［J］.實用護理雜志，2001，17(7):40 －42.

［6］古紅珍.食管胃吻合口瘺預防性護理［J］.國際醫藥衛生導報，2008，14(16):120 －122.