局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石的護理

楊紅蘭 江詠 李丹

（解放軍第59醫院泌尿外科，云南開遠 661600）

局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石的護理

楊紅蘭 江詠 李丹

（解放軍第59醫院泌尿外科，云南開遠 661600）

目的 探討局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石的圍手術期護理措施。方法4例入選的馬蹄腎結石患者均行局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療，術中均留置雙“J”管及腎造瘺管，并進行圍手術期護理干預。結果4例患者手術成功率100%，清石率達到100%，一期穿刺造瘺術后平均住院11 d，腎造瘺管于術后2～8 d拔除，雙J管于術后3～20周拔除。結論對局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石的患者，做好圍手術期的護理是手術成功的關鍵。

局部麻醉 微創經皮腎鏡取石術 馬蹄腎 腎結石 護理

隨著影像學和泌尿外科腔鏡技術的不斷提高與完善，微創經皮腎鏡取石治療馬蹄腎結石已在臨床開展。我院2006年2月以來，應用局麻下微創二期經皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石4例，現就圍手術期護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例均為男性，年齡36～54歲，平均45歲。左腎結石2例，右腎結石1例，雙側1例。伴中重度積水3例，輕度積水1例。結石病史1～5年，均有口服排石藥物治療史，1例有體外震波碎石治療史，均無明顯治療效果。4例術前均行B超、腹部平片、靜脈尿路造影檢查及CT檢查明確診斷。術前檢查均無明顯手術禁忌癥。

1.2 手術方法 患者手術均采用局部麻醉，一期在局麻下行經皮腎穿刺造瘺，穿刺成功后留置F14腎造瘺管并固定。6～7 d后竇道形成，利用氣壓彈道碎石系統在局麻下行二期清石，術中清石完畢，在C臂X線透視下檢查是否有結石遺漏。合并腎盂輸尿管狹窄的患者，換用蒸餾水沖洗，在輸尿管鏡下電切腎盂輸尿管連接處狹窄，必要時全層切開輸尿管壁，術畢留置特種雙“J”管，留置造瘺管術后7 d夾閉，患者無明顯不適后拔除，于術后3～20周拔除雙“J”管。

1.3 結果 本組4例均留置雙“J”管及腎造瘺管，無結石殘留，造瘺管于術后2～8 d拔除，雙J管于術后3～20周拔除，一期穿刺造瘺術后平均住院11 d。均為二期碎石取石成功，成功率100%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手術前1 d手術護士進行術前訪視，向病人講解采取局部麻醉的方式主要是為了提高病人的生活質量，手術后可步行回病房，能正常進食，比全麻或硬膜外麻醉病人術后護理更方便，且局麻費用相對便宜。指導病人手術前一晚進行洗澡、皮膚清潔等術前準備。必要時在手術前一晚再次評估患者心理狀態及對疾病、手術的認識，并給予及時的講解和安慰，提高病人戰勝疾病的信心。

2.1.2 體位訓練 為適應手術臥位，更好配合手術，入院后責任護士可指導患者進行體位訓練，教會患者在床上進行俯臥位吸氣末屏氣訓練，最初從30 min開始，逐漸延長到45 min、1 h、2 h即可。

2.1.3 護理配合 由于采取局部麻醉，術前不需禁食水，術前30 min遵醫囑給予肌注哌替啶75 mg、鹽酸異丙嗪25 mg鎮靜鎮痛；蛇毒血凝酶1單位肌肉注射預防出血；擺好體位；建立靜脈通道；連接心電監護儀，備齊手術所需物品器械。護士打開顯示器、攝像系統，調整光源和影像系統，保持圖像清晰，接好超聲碎石機，調整液壓灌注泵流量，等待手術。

2.2 術中護理

2.2.1 術中觀察 嚴密觀察患者的生命體征。由于經皮腎鏡穿刺及碎石過程中都要向腎臟內灌入生理鹽水，導致患者體溫下降，基礎代謝增加。加之患者取俯臥位，影響呼吸動度，正常體位有差異，尤其是手術時間較長時，更應仔細觀察患者呼吸次數而心率、脈搏的監測顯得更為重要，每5～10 min監測血壓一次，及時了解血壓變化情況。同時觀察患者尿袋顏色，了解出血情況，如果出血較多，需要及時提醒術者，并配合術中的止血處理；合并有糖尿病的患者，由于術中能量消耗及術前的飲食情況較平時有差異，術中也應該監測血糖1～2次。

2.2.2 其他配合 術中及時添加生理鹽水，排除設備的一些常見故障，保證手術的順利進行；對患者術中出現的恐懼焦慮給予及時的解釋及安慰。緩解患者緊張、焦慮的情緒。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 手術完畢回病房，與病房護士認真交接皮膚，嚴防褥瘡發生。給予墊枕，術后臥床休息，給予低流量濃度吸氧，心電監護6 h，建立生命體征單，15～30 min觀察記錄一次。密切觀察敷料滲出情況，滲血較多時應警惕大出血可能，詳細記錄腎造瘺管及導尿管內的引流量、性狀、顏色等，發現異常及時報告醫生處理。可進流質飲食，適當攝入水果蔬菜等，無糖尿病患者可多食香蕉，以促進排便。

2.3.2 管道護理 術后均留置腎造瘺管及導尿管。腎造瘺管的護理在腎穿刺造瘺到二期清石這段時間顯得尤為重要，因為（1）竇道一般需5～7 d形成，防止腎造瘺管的滑脫，是使竇道形成、保證手術成功的關鍵；（2）因手術創傷而造成出血，及時的引流出血尿，減少腎盂內血塊瘀積，為二次清石手術提供清晰的手術視野，減少手術時間；（3）穿刺造瘺和清石后腎臟內有不同程度的炎性反應，保持尿液引流通常能減少炎性物質吸收，有效減少術后發熱。因此，術后應妥善固定管道，嚴防脫落，保持通暢。管道上貼上留置管道日期，將管道固定于床旁，囑患者引流袋不能高于恥骨聯合，以防交叉感染。詳細記錄管道引流液的顏色、性質、量。定時擠壓造瘺管，防止血凝塊堵塞，可多飲水，每日2 000～2 500 ml，起到生理性沖洗。加強會陰護理，防止感染。二次清石后3～4 d復查腹部平片，如無殘結石，即可拔出造瘺管，否則保留通道再次進行清石。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 出血 由于馬蹄腎解剖位置異常，穿刺較困難。而微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石常見的并發癥為出血，故術后要密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流狀況，及早發現病情變化。術后均有不同程度的肉眼血尿，輕微的血尿或出血多因引流管刺激或手術碎石損傷黏膜所致，血尿一般于術后2～5 d消失，不需要特殊處理，平臥休息，減少活動即可。當引流液呈血性并出現血塊時，可夾閉腎造瘺管，觀察尿液，平臥休息，如尿液顏色加深，可靜脈用止血藥；若有藥物等保守治療難以控制的出血，可在適當時機選擇介入栓塞止血。

2.4.2 感染 如術后患者持續高熱，應考慮感染，應用敏感抗生素，保持腎內低壓和留置導尿管及造瘺管的通暢，經導尿管行膀胱沖洗［3］。

2.4.3 疼痛 術后疼痛較常見，多因手術創傷導致，護士要做好患者心理護理，減輕心理負擔，并及時報告醫生，予以適當的鎮痛處理。

2.5 出院指導 半年內避免劇烈運動及重體力勞動。加強營養，忌辛辣飲食等，保持良好的生活習慣。按醫囑按時回醫院拔出雙“J”管，定期門診復查，了解結石有無復發。

3 體會

微創經皮腎鏡取石術是一種較新的治療腎結石的方法，但局麻下二期手術本身的特點對護理工作要求更高，除了對疾病和手術的處理有一定了解之外，更需要臨床護理人員耐心細致的護理，隨時加強巡視，積極配合醫生共同處理。筆者認為，對患者的心理評估及護理，在局麻經皮腎鏡清石手術中相當重要，是貫穿整個圍手術期的要點之一，術中各項生命指標的觀察和手術配合可保障手術順利安全進行，強調對腎造瘺管的護理，特別是在腎穿刺造瘺到二期清石這段時間尤為重要。

［1］Hohenfellner M，Schultz-Lampel D，Lampel A，et al.Tumor in the horseshoe kidney：clinical implications and review of embryogenesis［J］.J Urol，1992，147（4）：1098-1102.

［2］Esuvaranathan K，Tan EC，Tung K H，et al.Stones in horseshoe kidneys：results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology［J］.J Urol.1991，146（5）：1213-1215.

［3］陳世萍，夏莉瓊.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石的觀察和護理［J］.護士進修雜志，2010，25（11）：1051-1052.

Local anesthesia Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy Horseshoe kidney Kidney stone Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1012-02馬蹄腎是少見的先天性腎臟發育異常，男女之比約4∶1［1］，常伴發尿路感染和結石。有文獻報道［2］，馬蹄腎合并腎結石的發生率在21%～60%。

楊紅蘭（1980－），女，云南開遠，大專，護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

2010-12-06）