急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓在腰椎壓縮性骨折手術中的應用

李 蕊

河南開封市第二人民醫院麻醉科 開封 475002

近年來臨床上越來越提倡血液保護和節約用血，急性高容量血液稀釋與控制性降壓技術都能有效地減少術中出血，此技術已在不同種類的手術中廣泛應用。本文皆在探討二者聯合應用在腰椎壓縮性骨折手術中減少出血的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全麻下行腰椎壓縮性骨折手術的患者30例，ASAⅠ或Ⅱ級，男25例，女5例;年齡22～55歲，平均38.5歲。體質量45～73 kg，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無高血壓及糖尿病，其中雙下肢截癱5例，隨機分為觀察組(A組)和對照組(C組)，每組15例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放上肢靜脈通路，監護HR、BP、ECG、SPO2，依次靜脈給予咪達唑侖0.02 ～0.04 mg/kg，依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg麻醉誘導，氣管插管后行橈動脈穿刺和右頸內靜脈穿刺置管，監測有創動脈壓和CVP，留置尿管測定尿量。術中持續監測 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2。術中微泵持續輸注丙泊酚和瑞芬太尼、間斷靜注肌松藥維持麻醉。2組均在麻醉誘導后至切皮前以15 mL/kg，30 mL/min輸入6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉行AHH，A組同時給予硝酸甘油1～5 μg/(kg·min)行CH，逐步緩慢降壓，維持MAP在60～70 mm Hg，根據MAP的變化及術野滲血情況調整藥物用量;C組按常規輸入復方氯化鈉。待引起出血的主要步驟結束后即停止控制性降壓，使血壓緩慢回升至原水平，術野徹底止血后再縫合切口，以免術后繼發出血。術中出血量大于全身血容量的20%者酌情輸血。

1.3 觀察指標 術中持續監測 MAP、CVP、HR、ECG、SPO2、PetCO2，記錄 AHH前、AHH后 30min、AHH 后60min時的MAP、CVP、HR，術畢記錄出血量和尿量。

2 結果

2組患者年齡、性別、體質量、手術時間差異無統計學意義。2組AHH前后HR、MAP差異無統計學意義。2組CVP于AHH后均明顯升高(P＜0.05)，A組升高幅度明顯低于C組(P＜0.05)，A 組 AHH 后30 min、AHH 后60 min MAP均低于AHH前，但A組明顯低于C組相應時點(P＜0.05)見表1。A組出血量(320±80)mL，明顯低于C組(925±125)mL(P＜0.01)，A組有2例輸入異體紅細胞，C組9例輸入異體紅細胞，其中4例還輸入新鮮冰凍血漿。2組AHH期間及A組CH期間無1例出現心、腦、腎并發癥，術后無繼發性出血現象發生。

表1 2組患者不同時點血流動力學比較 (±s)

表1 2組患者不同時點血流動力學比較 (±s)

注:與 AHH 前比較，*P ＜0.05;與 C 組比較，#P ＜0.05

AHH后指標 組別 n AHH前 AHH后30 min 92±9 CVP(cm H2O)60 min MAP(mm Hg)C組A組15 15 90±10 85±11 71±9*#90±10 73±8*#89±9 8.8 ±2.0#13 ±1.8*HR(次/min)C組A組C組15 15 6.5 ±1.5 6.3 ±2.0 9.0 ±1.5#13.3 ±1.4*A組15 15 82±11 80±10 83±12 85±11 86±11

3 討論

腰椎壓縮性骨折手術出血量較大，一般都需要輸入異體血。急性高容量血液稀釋(AHH)與控制性降壓(CH)都能有效地減少手術失血，AHH作為一種減少異體輸血的有效方法已廣泛應用于臨床，但短時間內大量輸入液體會引起容量負荷過重，對心臟產生不良影響，而術中聯合硝酸甘油進行CH可擴張容量血管，降低SVR，還可擴張冠狀血管，增加冠脈流量，改善心肌的血流灌注，有利于AHH期間的心肌保護，兩者聯合應用有取長補短之好處。研究表明采用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液進行擴容性稀釋可以降低血液粘滯度，改善血組織微循環，改善血液流變性，有利于組織氧供，對凝血指標及腎功能無明顯影響，其安全性和有效性已在臨床得到公認。本文中AHH聯合CH時的MAP及CVP明顯低于單純AHH時相同時點的MAP及CVP數值(P＜0.05)，減輕了容量負荷。術中MAP維持在60～70 mm Hg，高于腦血流量自身調節范圍(50～55 mm Hg)的安全低限，不會對腦功能產生不良影響。本研究中AHH聯合CH時術中出血量平均(320±80)mL，而單純CH時術中出血量平均(925±125)mL，兩者相比差異有統計學意義(P＜0.05)，充分表明AHH聯合CH確實比單純CH時更能減少術中出血，能有效避免或減少輸入異體血。實施CH時的術中管理很重要，剛開始降壓時應緩慢，給機體器官一個適應過程，機體組織不表現缺氧;采用血管擴張的方法，盡量避免抑制心肌功能，避免心輸出量的降低;CH時盡量使手術部位高于心臟水平;當出血量大于全身血容量的20%時應輸血，術中應始終保持一定的尿量;當引起出血的手術步驟結束時應停止降壓，使血壓緩慢回升至原水平，術野徹底止血后再縫合切口，能有效地避免術后繼發性出血。

綜上所述，急性高血容量血液稀釋聯合控制性降壓應用于腰椎壓縮性骨折手術，能更有效地減少出血和異體輸血，使手術野清晰，提高手術的精確性，減少對神經血管的誤傷，有利于手術操作，縮短手術時間，極大地提高了手術的安全性和手術效果，值得臨床推廣應用。

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