160例分娩鎮(zhèn)病的臨床觀察

張?jiān)葡?呂清香 李亞蕊

河南漯河市第三人民醫(yī)院麻醉科 漯河 462000

產(chǎn)痛主要來(lái)源于分娩過(guò)程中子宮收縮和子宮頸擴(kuò)張，由于麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，目前產(chǎn)程中的麻醉鎮(zhèn)痛可以在不影響產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)，最大程度地減輕產(chǎn)痛，成為人性化關(guān)愛(ài)的措施之一。由于麻醉鎮(zhèn)痛為有創(chuàng)性，故要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)要求麻醉科和產(chǎn)科等相關(guān)科室的密切合作，從而最大程度保障母嬰安全。羅哌卡因低濃度下可產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，心臟和神經(jīng)毒性低，對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)影響，比較適合用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇160例自愿接受分娩鎮(zhèn)痛估計(jì)能順產(chǎn)的足月初產(chǎn)婦，ASA式Ⅰ或Ⅱ級(jí)，頭位單胎，無(wú)宮縮乏力及妊娠并發(fā)癥，年齡18～30歲，分3組。A組60例，0.1%甲磺酸羅哌卡因加芬太尼1 μg/mL;B組60例，0.15%甲磺酸羅哌卡因加芬太尼1 μg/mL。C組40例，0.1%鹽酸羅哌卡因加芬太尼(1 μg/mL)作為對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦均于麻醉前開(kāi)放上肢靜脈通道，于第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期(宮口開(kāi)至3～4 cm)時(shí)，取左側(cè)臥位，選擇L2～3脊突間隙硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，經(jīng)導(dǎo)管回抽無(wú)血液及腦脊液后，囑平臥，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀和胎心監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 mL，觀察5min確定導(dǎo)管在硬膜外腔，無(wú)脊麻現(xiàn)象，再分2次給0.18 mL/kg負(fù)荷量混合液，麻醉平面控制在T10以下。30 min后接微量泵，背景注入量為5 mL/h，單次為2 mL鎖定時(shí)間15 min，宮口開(kāi)全停藥，以上操作及平定由一位不知分組及用藥的醫(yī)師執(zhí)行，在注藥后5 min開(kāi)始用酒精涂擦法測(cè)試?yán)涓杏X(jué)消失平面。

1.3 觀察項(xiàng)目和評(píng)定方法 記錄產(chǎn)婦Bp、HR、RR、SPO2、疼痛程度，下肢肌力，宮縮情況，產(chǎn)程，分娩方式，催產(chǎn)素使用情況，產(chǎn)時(shí)出血量，不良反映及并發(fā)癥，包括皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，局部麻藥毒性反應(yīng)、全脊麻、穿刺點(diǎn)痛等及胎兒心率(FHR)和Apqar評(píng)分。用VAS評(píng)估宮縮疼痛程度:0為無(wú)痛，10為最痛。鎮(zhèn)痛效果0～2分為顯效，3～5分為有效，6分以上為無(wú)效。下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分:0分為正常肌力，1分為肢體能做阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常有麻木感，2分為肢體能抵抗重力離地面，但不能抵抗阻力，3分為肢體能在床面移動(dòng)，但不能抬起，4分為肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作;5分為肌肉完全癱瘓，無(wú)力無(wú)知覺(jué)。

2 結(jié)果

3組年齡、身高、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕期在38～41周，3組產(chǎn)婦Bp、HR、RR及FHR鎮(zhèn)痛前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min，無(wú)1例發(fā)生低血壓，各組產(chǎn)婦HR較麻醉前明顯降低(P＜0.05)，都在正常范圍之內(nèi)，F(xiàn)HR無(wú)明顯變化，見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦生命體征和FHR變化 (±s)

表1 3組產(chǎn)婦生命體征和FHR變化 (±s)

注:與鎮(zhèn)痛前比，*P ＜0.05

組別 n鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛前SBP(mm Hg) HR(次/min) FHR(次/min)30 min SBP(mm Hg) HR(次/min) FHR(次/min)A 組 60 123.9 ±10.6 82.4 ±11.0 141.1 ±10.5 121.9 ±9.1 74.0 ±6.5*140.3 ±6.5 131.2 ±4.5 B 組 60 121.0 ±10.6 80.0 ±5.4 140.5 ±8.0 114.8 ±5.1 71.7 ±4.3* 131.3 ±5.3 C 組 40 120.4 ±8.5 80.6 ±10.7 142.5 ±10.5 119.6 ±7.5 72.0 ±7.3*

3組產(chǎn)婦用藥前VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，給藥15 min后B、C 2組VAS明顯降低，基本在2分以下(P＜0.05)，2組間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組VAS雖有明顯降低，但仍高于 B、C組(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)VAS比較 (±s)

表2 3組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)VAS比較 (±s)

注:與用藥前比，*P ＜0.05與 A組比，#P ＜0.05

組別 n 用藥前 用藥15 min 用藥30 min 用藥1 h 宮口開(kāi)全A 組 60 8.3 ±2.1 4.0 ±1.6* 3.1 ±1.2* 4.1 ±1.9* 3.2 ±1.4*B 組 60 8.3 ±2.0 1.7 ±1.0*# 1.0 ±1.0*# 2.4 ±1.8*# 1.0 ±1.0*#C 組 40 8.4 ±1.9 1.8 ±1.2*# 1.2 ±1.0*# 2.5 ±1.4*# 1.3 ±0.9*#

A、C 2組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分全評(píng)為0分，B組4例1分，其余全評(píng)為0分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間、宮縮持續(xù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分娩方式及催產(chǎn)素使用差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例產(chǎn)后感腰背穿刺點(diǎn)輕微酸痛，無(wú)需處理，未見(jiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

研究表明，分娩鎮(zhèn)痛較自然分娩有許多優(yōu)點(diǎn)，它阻斷了自然分娩給產(chǎn)婦帶來(lái)的一系列因疼痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)，讓產(chǎn)婦有一種舒適感。

局麻藥的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用可能影響產(chǎn)程及分娩方式是臨床椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的顧慮。據(jù)資料研究表明［3］，布比卡因濃度超過(guò)0.2%時(shí)即產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，而0.1%布比卡因或羅哌卡因則無(wú)明顯影響，追加劑量大小也是影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的重要因素。本文3組Bromage評(píng)分只有4例1分，其余全為0分，說(shuō)明甲磺酸羅哌卡因濃度設(shè)置為0.125% ～0.15%，負(fù)荷量0.18mL/kg、背景5mL/kg是可行的，不影響運(yùn)動(dòng)功能。由于麻醉平面控制在T10以下，子宮體部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未被阻滯，故不影響宮縮，在第一產(chǎn)程產(chǎn)婦可自由活動(dòng)，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張。另一方面，因疼痛消除或減輕，緩減了緊張情緒，使盆底松弛，宮口擴(kuò)張加快，促進(jìn)了胎頭的下降和旋轉(zhuǎn)，因此縮短了第一產(chǎn)程。廣泛應(yīng)用催產(chǎn)素也起到縮短產(chǎn)程的作用，同時(shí)，因分娩鎮(zhèn)痛減輕了產(chǎn)痛而不會(huì)因疼痛難忍強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，從此意義上講也降低了剖宮產(chǎn)率。與陳富強(qiáng)等［4］研究資料相似。

曲元等［5］研究闡明分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺等激素釋放增加，可引起血壓增高和心動(dòng)過(guò)速，心肌耗氧增加，胎盤(pán)血流減少和胎兒酸中素養(yǎng)，鎮(zhèn)痛后兒茶酚胺等釋放明顯降低，穩(wěn)定了產(chǎn)婦情緒，增加了分娩的順應(yīng)性，對(duì)胎兒有利。分娩鎮(zhèn)痛所用的麻醉藥劑量是臨床麻醉的十分之一或更少，羅哌卡因與母體血漿蛋白結(jié)合力遠(yuǎn)比胎體高，小劑量芬太尼應(yīng)用在胎體血漿中檢測(cè)含量極微，對(duì)胎兒無(wú)明顯影響。本文胎心率、Apgar評(píng)分等均在正常范圍，表明小劑量芬太尼與低濃度羅哌卡因(＜0.15%)硬膜外給藥是安全的。

［1］賈真，蘇中宏，馬欣，等.羅比卡因復(fù)合舒芬太尼行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最低有效濃度探討［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:183 －186.

［2］肖小華.甲磺酸羅派卡因與鹽酸羅哌卡因的生物學(xué)等效性分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28:1 968－1 970.

［3］武慶平，姚尚龍，張小銘，等.低濃度羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20:652－654.

［4］陳富強(qiáng)，胡丹，宋文閣，等，蛛網(wǎng)膜下隙－硬膜外間隙聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10:90 －95.

［5］曲元，吳新民，徐成娣.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20:216 －219.