探討有效降低ICU患者譫妄發生率的護理模式

唐銀萍 環曉鋒 蔣玉梅

譫妄是一種急性腦功能衰減狀態，伴有認知功能障礙和意識紊亂。常見的癥狀包括意識清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙。國內有報道入住ICU的術后老年患者多達80%發生譫妄癥狀［1］，Sharma等報道，髖關節手術患者在麻醉恢復時譫妄的發生率高達45%，且超過80%的譫妄患者在隨后住院期間被診斷為譫妄陽性，尤其是接受機械通氣的患者譫妄發生率高達59%［2］。譫妄不僅會導致患者住院時間延長，而且會增加死亡率和醫療資源的消耗。筆者回顧分析2008年6月～2009年12月入住我院ICU患者228例，實施人性化的護理模式，取得很好效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

將2008年6月～2009年12月入住我科治療患者228例，年齡≥18歲的患者作為干預組，排除:(1)神經外科手術。(2)既往有神經精神系統疾病史(含確診老年癡呆癥患者)。(3)藥物濫用史。(4)血液循環不穩的患者。其中男131例，女97例。年齡18～77歲，平均(40.6±13.1)歲。其中大手術后83例，急診入科的多發傷患者92例，COPD患者53例。采用監護室患者意識模糊評估法(CAM－ICU)評估［3］，譫妄陽性者39例，其中男26例，女13例。將2007年1月～2008年5月入住ICU患者206例作為對照組，只實行常規的疾病護理及心理護理，其中男110例，女96例。年齡20～78歲，平均(41.2±10.8)歲。大手術后80例，多發傷患者70例，COPD患者56例。譫妄陽性者69例，男28例，女41例。患者主要表現為失去周圍環境定向力，思維不連貫，警覺和反應性活動性增強，煩躁不安，情緒激動，拒絕合作，甚至打罵醫護人員及其家屬。譫妄狀態晝輕夜重。

2 人性化的護理管理策略

2.1 ICU護理人員的心理素質、態度及技能的培養 在注重ICU護士專科理論知識及技能培養的同時，護理部和科室經常組織學習溝通交流技能，利用身邊的實例，通過護理人員親自參與情景模擬的教學方法，讓護理人員學會與不同性格的人進行交流。建立醫院內護理人員之間的網絡交流平臺。通過護理人員之間的及時交流，不但緩解了護理人員的工作壓力，同時通過互相學習，提高了護理人員的溝通交流能力，更能進行換位思考，尊重與理解患者及家屬，端正服務態度，使護理工作更細致、更人性化。

2.2 營造良好的病房環境 為患者營造寬敞明亮、整潔、安靜的ICU環境，空氣流通，溫濕度適宜，在患者視野可及范圍內設置鐘表、日歷。為患者準備圖書、雜志，允許患者使用耳機收聽廣播或聽音樂，以調節過度緊張的ICU氣氛，引導患者進入放松狀態，減輕精神和心理壓力，從而改變枯燥無味的ICU生活。為患者家屬在ICU病室附近設立家屬休息室，并提供書報雜志、電視機等，使家屬放松，以良好的心態去影響和感染患者。將穩定期患者與危重患者隔開，盡量避免患者看到同室病友被搶救及影響患者心理的情景，以減少患者由于心理感應而帶來的不利影響。緊急情況搶救同室危重患者時，及時拉上床簾。醫護人員應沉著、冷靜，減少緊張氣氛，以穩定其他患者情緒。為患者創造良好的ICU環境，營造以人為本的護理氛圍，減輕和消除患者的恐懼心理。

2.3 入室前訪視 建立入室前訪視制度，做好入室前宣教。在接到專科醫師有關患者入住ICU的通知后，指派護理組長進行入室前的訪視，了解患者的心理狀態、生活習慣，介紹ICU環境、功能、工作制度和探視制度;患者術后可能有的不適、應用呼吸機的必要性、治療護理配合的重要性以及簡單的手勢語等。幫助患者做好心理準備，減少顧慮，增強其心理承受能力，增加患者和家屬對ICU的信任度，減少因限制探視帶來的醫患矛盾。

2.4 心理支持和生命支持同樣重要 ICU是危重患者聚集的地方，首先要搶救患者生命，常常會忽略心理護理，特別是現行的護理質量檢查體系，只有可操作性護理項目的質量標準，對于心理護理，因變數太多，難以界定等原因而難以運用質量標準來檢查落實，容易形成重操作輕心理護理的觀念。對于處在ICU中的患者，指導、支持、接納、尊重、理解、關愛對他們非常需要。因此，護士必須密切關注患者的肢體語言，了解患者身體不適和心理狀況，在進行各種操作過程中多與患者進行交談，及時向患者講解病情及有效的治療措施。加強非語言性交流，護士應盡量改變傳統在床尾觀察患者的方式，坐在患者床邊，在患者不舒適時，握著他的手，及時為其擦去額頭的汗水，以真誠和真心來關愛患者，讓患者感到一種無形的支持力量，以減輕患者的緊張恐懼心理［4］，增強戰勝疾病的信心，使生命安全與心理需求兩者相輔相成，相得益彰。

2.5 發放溫馨小卡片，融洽護屬關系 入住ICU患者大多病情危急，為保證患者搶救，情急之下來不及多加解釋，把家屬留在門外，此時家屬心急如焚。若在關門前遞上一張溫馨小卡片，說一句:搶救患者要緊，請您在門外等候，我會主動跟您聯系。卡片的標題是“盡我所能為您服務”，下面簡單扼要介紹ICU功能、制度和聯系方式。這對穩定家屬情緒，融洽護屬關系大有益處。在患者病情好轉后，及時與家屬聯系，了解患者的一些特殊習慣或愛好，與家屬共同制定一些個性化的護理措施。

2.6 限時探視與按需探視相結合 有報道認為，家屬并不是造成院內感染的主要因素，重癥監護病房實行家屬探視是可行且必要的［5］。因此我科采用限時探視與按需探視相結合。限時探視:常規在每天下午午間護理后，允許1～2名直系親屬，穿隔離衣及鞋套，必要時戴上口罩，探視時間30～60 min。家屬在探視過程中與患者直接交流，或直接參與患者的一些生活護理。按需探視:以滿足患者心理需要為目的。其一，若患者表示迫切希望某人來探望時，由責任護士幫助聯系，及時入室探視。其二，若直系親屬由于特殊原因，不能在規定時間探視或遠道而來，而患者卻強烈希望該親人的到來，可通過電話聯系，讓患者獲得親人支持與鼓勵。其三，若患者不希望家屬探視時，護士也應禮貌而堅決的拒決家屬的要求。通過以上措施，建立良好的護患及護屬關系，取得患者及家屬的理解和配合，達到提高搶救成功率和促進患者康復的目的。

2.7 舒適護理 在做好生命支持、基礎護理、心理護理、環境管理時，以增加患者舒適度為目的，做好細節護理。患者只要有異樣的表情和動作，就有護士在床邊噓寒問暖，必要時委派護工在床邊陪護。如術后患者由于禁食、失血、失液常常感到口干不適，咳嗽咳痰困難。病情允許情況下，定時扶患者坐起漱口，既解決了口干不適，又有利于咳嗽咳痰。對于呼吸機治療的患者，耐心細致的解釋工作，緩解患者因交流障礙引起的焦慮、恐懼心理。可以使患者更好地配合呼吸機治療，減少人機對抗，降低肺部感染等并發癥，使患者盡早停機拔管。加強基礎護理，只要病情允可，應每天定時協助患者坐起或側臥位刷牙。臨床中發現，自行刷牙的患者，有90%以上的患者感覺舒心。患者出汗后即給予溫水擦浴更衣，而不是機械的執行每天2次。

2.8 早期識別譫妄 嚴密觀察患者的意識、情緒、注意力、睡眠情況，以及植物神經系統的功能失調癥狀，如面色潮紅、血壓上升、脈搏加快、發熱、出汗、惡心等，特別是在晚間更要觀察患者是否有自語、幻視、恐懼或職業性動作等現象發生，這些都是譫妄的前驅癥狀。及時到患者床邊給予安慰與支持，必要時促進患者睡眠覺醒周期的正常化［6］，人工控制睡眠覺醒周期，避免譫妄的發生。

2.9 出室后回訪 患者出室后第2 d或者第3 d，由護理組長或護士長親自出室回訪，主要收集患者的身心情況及對ICU護理的需求，并有記錄。每周由護士長和護理組長小匯總，每月進行1次科內學習討論活動，使人性化的護理管理和實施方法不斷改進。

3 統計學處理

采用PEMS 3.1軟件對兩組患者譫妄發生率的比較進行χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

4 結 果(表1)

表1 實施人性化護理干預前后譫妄發生的比較 例(%)

5 小結

本研究結果顯示，入住ICU患者228例，實施人性化的護后，譫妄陽性患者共有39例，占17.11%，明顯低于對照組，與其他相關報道的比例相吻合。人性化的護理管理模式，充分體現了“以患者為中心”的服務宗旨，使ICU患者及時獲得心理支持，增加其心理承受能力。在患者入室前，進行良好的交流溝通與心理疏導及支持，提高患者的心理適應及承受能力，在患者入室后，建立友好的護患、護屬關系，也能夠對降低ICU患者譫妄的發生率起到重要作用。對于因多發創傷急診入室的患者，通過改進護理管理模式，積極滿足患者的身心需要，適時做好心理支持和心理疏導，有效降低ICU患者譫妄的發生。

［1］ 王 彬，周翠鸞，龔竹云.ICU老年患者發生術后急性譫妄的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(10B):39 －40.

［2］ Yu － Ling Chang.Prevalence and risk factor for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit［J］.Am J Crit，2008，17(6):567－575.

［3］ 岳 鵬，吳 瑛.ICU譫妄評估工具的研究進展［J］.中華護理雜志，2008，43(9):862 －864.

［4］ 陳慧芬，劉福清.地震擠壓傷病人的心理護理［J］.護理學雜志，2008，23(18):22 －23.

［5］ 趙繼軍，席惠君，苑錦清.重癥監護病房家屬探視的可行性與必要性［J］.解放軍護理雜志，2001，18(6):21 －22.

［6］ Aizawa K，Kanai T，Sakawa Y，et al.Anovel approach to the preven－tion of postoperative delirimn in the elderly after gastrointestinal surgey［J］.Surg Today，2002，32(4):310 －314.