肩難產1例

王獻花 郭景麗 姬宏宇

患者，女，36歲。主因孕40周第2胎，規律宮縮2 h，破水半小時于凌晨7∶00急診入我院。既往體健，心肺征陰性，腹型脂肪厚，宮高32 cm，腹圍119 cm ，胎位LOA，胎心137次/min，B超提示:胎兒雙頂徑9.5 cm、腹圍33.8 cm、股骨長7.5 cm，估計胎兒體重約為4 000 g。陰道檢查:宮口開大6～7 cm，先露頭，棘下2 cm，骨盆出口橫徑9 cm，初步診斷:孕40周第2胎臨產，巨大兒。立即進行會陰消毒，做好接生準備。7∶20宮口開全，神經阻滯麻醉后行會陰側切術，胎頭娩出，輕壓胎頸，前肩不能娩出，改用向上抬頸，后肩同樣不能娩出，反復操作約2～3次未果，懷疑為肩難產。在助手幫助下使產婦的雙側髖關節向腹部高度屈曲，使大腿貼近腹部，在恥骨聯合上加壓助娩，同時立即請上級主任醫師、ICU醫師、兒科醫師到場，做好搶救新生兒準備。約7～8 min后娩出一重度窒息女嬰，體重4 350 g。立即行氣管插管、心臟按壓等搶救，10 min后阿氏評分為6分，轉新生兒病房治療。產婦產后出血約800 ml，經按摩子宮、肌內注射縮宮素、填宮紗、輸血等積極治療好轉。

討論 肩難產的原因:巨大兒:其發生與孕婦營養狀況、遺傳、過期妊娠、妊娠合并糖尿病有關。頭盆不稱:骨盆傾斜度過大，尤其骨盆入口狹窄，發生頭盆不稱者易發生肩難產，這是體重小于4 000 g胎兒發生肩難產的重要原因。接生者技術欠熟練，胎頭娩出后還未自行復位就強行干涉，甚至誤將其轉至相反方向，導致肩難產。

肩難產的處理:肩難產一旦發生，術者切不可驚慌，助手協助產婦雙腿高度屈曲，使大腿貼近腹部。該方法并沒有改變母親骨盆的經線，而是通過恥骨聯合的冠狀位，使骶骨和腰椎之間的角度變平，骨盆的入口平面與產力的方向更加垂直，胎兒的后肩很容易越過骶骨岬而進一步下降，前肩常隨著后肩的下降而下降［1］。助手也可在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位并向后下壓，使雙肩徑縮小，同時助產者牽拉胎頭，二者相互配合持續加壓與牽引，多可娩出前肩。但注意不要暴力，切勿過度牽拉胎兒頭部及頸部，使臂叢神經過度緊張造成臂叢神經損傷［2］。

肩難產的預防:肩難產一旦發生，對母兒會造成不同程度的傷害，所以預防尤為重要。為保障母嬰安全，降低肩難產的發生，我們應積極采取措施進行預防:(1)做好孕期健康宣教，合理膳食，適度運動，避免營養過盛，同時積極治療妊娠合并糖尿病以降低巨大兒的發生率。(2)準確估計胎兒體重，根據產婦的宮高、腹圍、腹壁的薄厚、羊水多少，同時參考B超結果，如胎兒的雙頂徑、股骨長、腹圍等估計胎兒體重，胎兒體重估計在4 500 g以上考慮剖宮產(除非產婦骨盆出口明顯寬大者)。另外若雙頂徑≥9.8 cm，宮高、腹圍之和≥140 cm，應考慮巨大兒的可能。胎兒重量指數、胎兒勻稱指數等幾項指標可供參考［2］。(3)正確測量骨盆出口的大小，后矢狀經與坐骨結節間經之和≤16 cm時，巨大兒應當剖宮產［3］。(4)經產婦更需警惕，我們發現肩難產常發生于經產婦，由于部分經產婦錯誤的認為第一胎能生，第二胎就一定能生，固執己見。前面的病例就是一個沉痛的教訓，此產婦為經產婦，在入院的前1周看過門診，大夫已診斷巨大兒，要求其住院行剖宮產術，而產婦及家屬拒絕剖宮產，自作主張回家等待自然分娩，最后導致肩難產，新生兒重度窒息。(5)助產士要熟練掌握分娩機轉，胎頭娩出后不要急于外力過分牽拉胎頸，以避免引起肩徑與骨盆經線不適造成肩難產。根據分娩過程中胎肩內旋轉，胎頭被動外旋轉的規律，使胎肩以最小徑線緩慢娩出。

1 劉恩令，肩難產的好發因素及處理對策.中國優生與遺傳雜志，2002，10:77-79.

2 袁玲，白玉雪.肩難產41例發生原因、防范及臨床處理體會.中國婦幼保健雜志，2007，12:1699-1700.

3 吉木蘇榮，陶格陶，李秀麗.巨大兒與骨盆出口關系的探討.中國實用婦產科與產科雜志，1998，14:103.