綜合護理干預在胸腰椎結核一期前后路手術中的應用

吳春云 馬征

胸腰段脊柱結核是骨與關節結核中最易感染的部位，占骨關節結核的40% ～50%，病程緩慢，治療時間長，嚴重者甚至遺留殘疾［1］。傳統的手術方式以前路的病灶清除或植骨融合為主，術后睡石膏床，病程的愈合需較長時間且易并發因長期臥床所致的相關并發癥［2］。前后路一期手術可以有效矯正胸腰椎結核患者后凸畸形，促進植骨融合，同時一期可縮短治療周期，避免二期手術，降低醫療費用，患者也可早期下床活動，有利于康復。我院自2005年1月至今采用一期病灶清除，前、后路內固定，鈦網植入術治療胸腰椎結核36例，通過對該類患者在圍手術期采取綜合護理干預措施，取得滿意的護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男24例，女12例;年齡13～55歲，平均年齡27歲。病灶部位:胸椎10例，腰椎20例，胸腰段(T11～L1)6例。神經受損情況:脊髓受壓致不完全截癱2例，合并神經根癥狀21例。

1.2 方法 所有病例均采用一期病灶清除，前、后路內固定，鈦網植入術治療，治療后結核中毒癥狀明顯改善或消失，神經功能完全恢復，無結核復發跡象及各類護理并發癥。

2 結果

本組36例胸腰椎結核病例經過一期前路病灶清除植骨融合內固定手術治療和精心護理，患者恢復良好，經1.5～2.25年隨訪無復發病例和護理并發癥發生，取得了預期效果。

3 護理體會

3.1 術前干預

3.1.1 飲食指導:合理膳食、營養補充對手術患者的耐受及疾病恢復甚為重要，而結核病呈慢性消耗狀態，患者常有嚴重的低蛋白血癥。我們指導患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素食物，同時注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增進食欲，保證身體所需營養物質。

3.1.2 心理疏導:疼痛、病程長、活動受限、神經根壓迫、脊柱畸形、甚至癱瘓等是脊柱結核病患者的常見臨床表現。患者住院后常有嚴重的焦慮、恐懼、憂郁心理［3］，從而影響疾病康復。我們充分評估患者對疾病的認識程度、對手術和社會支持系統的期望值，及時發現引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導;同時根據患者性別、年齡、職業、性格等特點，用通俗易懂的語言，解釋疾病及手術治療的必要性和重要性;詳細介紹術前準備、術中配合和術后注意事項，必要時請手術成功的患者介紹其接受治療、護理的全過程及主動配合的經驗和體會，確保患者對手術風險及有關問題能夠充分理解并合作。

3.1.3 體位護理:保證患者絕對臥床，以減輕椎體壓力，防止脊椎變形，利于病灶局限。囑患者在床上俯臥、側臥、平臥，三個體位交替;排便、進食均在床上，嚴禁下床。

3.1.4 用藥指導:所有患者術前2周均采用異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡秦酰胺1 500 mg/d口服，鏈霉素750 mg/d肌內注射，用藥期間注意藥物不良反應癥狀，如發現食欲不振、惡心、嘔吐、發熱、嘴唇麻木、耳鳴及全身皮膚蕁麻疹等，及時報告、及時處理。患者多認為只有手術，疾病才可治愈，針對該類患者，加強用藥宣教，使患者充分認識術前積極抗結核治療的重要性和必要性。

3.1.5 術前指導:指導并訓練患者床上排便、進食、正確翻身。經胸或胸外、后側入路的患者，絕對戒煙，訓練患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，吹氣球3～5次/d。經腹腔入路患者，手術前給予半流飲食，手術前晚給予清潔灌腸，術前禁食12 h，禁水4 h。術前30 min抗生素靜脈輸注。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測:本組病例平均手術時間210 min，術中平均出血量650 ml，手術時間長，創傷大、出血多，密切監護患者生命體征至關重要，并為治療、護理提供客觀依據。

3.2.2 密切觀察引流液:杜絕引流管受壓、扭曲、漏氣或導管松脫等現象，同時注意觀察引流液的量及性狀，特別是術后24 h內，引流量一般不超過500m l，如引流液過多警惕有無潛在失血性休克或腦脊液漏。

3.2.3 胸腔閉式引流護理:本組病例中10例放置胸腔閉式引流管。留置胸腔閉式引流管，應保持管道密閉、通暢、無菌、妥善固定，同時密切觀察引流液顏色、性質和量。一般引流量＜100 m l/h，且為淡血性液體，如果連續4 h＞100 m l/h，且為鮮紅色血性液體，胸腔內可能有活動性出血［4］，立即報告醫生及時處理。一般手術后3～5 d拔除胸腔閉式引流管，拔管前夾閉引流管，觀察24 h內有無胸悶、呼吸困難、滲血、皮下氣腫等現象，如無上述癥狀可拔除引流管。留置引流管期間，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，吹氣球訓練每天3～5次，以預防肺不張，改善肺功能。

3.3 預防并發癥

3.3.1 壓瘡:在使用常規預防壓瘡護理措施的基礎上，使用特殊床墊，建立壓瘡高危患者翻身記錄表。

3.3.2 墜積性肺炎:患者臥床，致活動減少，因懼怕疼痛而控制有效咳嗽，使呼吸道痰液不易咳出，而形成墜積性肺炎。我們指導患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，3次/d，每次深呼吸10～20次;每天3～5次翻身拍背，必要時霧化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。

3.3.3 泌尿系感染:鼓勵患者每天飲水2 000～3 000 ml，200 ml/次。消毒尿道口，3 次/d。

3.3.4 腹脹及便秘:術中刺激腹膜神經叢及腹膜后積血，加之術后臥床活動減少，因而，患者易出現腹脹及便秘［5］。我們在保證高熱量、高蛋白、高維生素飲食的同時，鼓勵進食富含纖維素的蔬菜和水果，養成定時排便的習慣，指導患者每日數次以臍為中心順時針方向按摩腹部，以促進腸蠕動，對于腹脹及3 d無大便者給予番瀉葉口服或開塞露肛門注入。

3.4 功能鍛煉 正確的功能鍛煉是保持關節靈活性，促進全身神經、肌肉系統功能恢復的重要環節［6］。手術當日及第1天開始，鼓勵患者做雙下肢股四頭肌等長收縮及踝關節伸曲運動，每次維持5 s，10～15次為1組，2～3組/d，并輔以被動按摩;術后第2 d開始，鼓勵患者做抬頭、深呼吸練習及下肢髖、膝關節伸屈練習，10～15次為1組，2～3組/d;術后第3天開始，在不影響脊柱穩定性的情況下鼓勵患者做擴胸、上肢運動，來增強心、肺的適應能力和上肢肌力。運動量由小到大，循序漸進，以患者不感到疲勞為度。

1 肖文德，姬廣林，高輝.脊柱結核的診斷與外科治療進展.中國矯形外科雜志，2008，16:359-361.

2 劉鵬，趙建華，李起鴻.病灶清除植骨聯合內固定治療脊柱結核.中國脊柱脊髓雜志，2005，15:417-420.

3 廖燕農.手術治療脊柱結核的護理.華夏醫學，2007，20:930-931.

4 楊榮霞，楊榮娟.前路病灶清除植骨聯合后路釘棒系統內固定治療腰椎結核的護理體會.醫學信息手術學分冊，2008，2:187-189.

5 居紅飛，傅斌.脊柱結核51例手術治療與臨床護理體會.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2009，5:54-55.

6 占燕，呂東梅，吳成環，等.腰椎結核34例圍手術期的護理.臨床肺科雜志，2008，13:525-526.