病人參與病人安全管理的研究進(jìn)展1)

李 娟,趙慶華,肖朝陽(yáng)

病人參與病人安全作為新的醫(yī)療保健的關(guān)鍵元素越來(lái)越受到公眾重視,并且這種行為被倡導(dǎo)作為督促醫(yī)療安全的一種重要方式[1]。由于疾病的不確定性和許多與疾病有關(guān)的問(wèn)題決定了醫(yī)療服務(wù)的提供者不可能滿足病人所有的需求和期望。病人的積極參與,能協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供者及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題和失誤,找到解決問(wèn)題的有效途徑和方法[2]。病人作為醫(yī)療過(guò)程的接受主體,在大多數(shù)情況下,并未廣泛成為醫(yī)療服務(wù)體系中的合作伙伴,并未全面參與預(yù)防醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生。一些國(guó)家和地區(qū)的專業(yè)組織和機(jī)構(gòu)對(duì)病人參與病人安全做了有益的調(diào)查和研究,取得了較好效果。因此,鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全、幫助識(shí)別和糾正不良事件發(fā)生正興起并成為一個(gè)值得探索的廣闊領(lǐng)域。

1 病人參與病人安全的概念

病人安全(patients safety)是指在醫(yī)療過(guò)程中采取必要措施,避免或預(yù)防病人的不良后果或傷害,包括預(yù)防差錯(cuò)(error)、偏倚(bias)和意外(accident)[3]。病人參與病人安全是指病人和消費(fèi)者是醫(yī)療服務(wù)工作的中心,通過(guò)自身參與行為,協(xié)助醫(yī)療服務(wù)者減少和避免危害病人健康的一切醫(yī)療過(guò)失[3]。

2 全球病人安全工作現(xiàn)狀

WHO世界衛(wèi)生組織自20世紀(jì)90年代開始,在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家搜集了大量有關(guān)不良事件對(duì)病人安全危害的數(shù)據(jù)信息,數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示,在美國(guó)有3.7%的住院病人導(dǎo)致傷害;在澳大利亞,有16.6%的住院病人導(dǎo)致傷害,其中約一半可以避免;在英國(guó),有10%的住院病人導(dǎo)致傷害,其中約一半可以避免;在新西蘭,有12.9%的住院病人導(dǎo)致傷害,其中約35%可以避免;在加拿大,有 7.5%的住院病人導(dǎo)致傷害,其中約36.9%可以避免[1]。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院(Instituteof M edicine,IOM)報(bào)告估計(jì),每年醫(yī)院由于醫(yī)療失誤(medicine error)而導(dǎo)致死亡的人數(shù)為4.4萬(wàn)～9.8萬(wàn),高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)[4]。發(fā)展中國(guó)家因基礎(chǔ)設(shè)施不完備、藥品及醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、管理不力、控制感染能力較差、技術(shù)能力相對(duì)薄弱等原因,導(dǎo)致的醫(yī)療失誤事件可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。

3 病人參與病人安全的組織發(fā)展及相關(guān)任務(wù)

面對(duì)全球醫(yī)療安全現(xiàn)狀,衛(wèi)生保健相關(guān)機(jī)構(gòu)意識(shí)到病人作為醫(yī)療的接受主體應(yīng)采取必要行動(dòng)來(lái)維護(hù)自身安全。2000年,澳大利亞成立了“澳大利亞醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(huì)(Australian Council for Safety and Quality on Health Care)”,其目標(biāo)之一就是讓病人參與到自己的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中來(lái),監(jiān)督和預(yù)防醫(yī)療過(guò)失[5]。2001年,英國(guó)建立國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)(National Patient Safety Agency,NPSA)。該機(jī)構(gòu)成立“病人參與病人安全委員會(huì)”,鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與病人安全[6];2004年,WHO創(chuàng)立了全球病人安全聯(lián)盟(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)盟),聯(lián)盟已擁有包括中國(guó)在內(nèi)的192個(gè)以上的成員國(guó)。聯(lián)盟旨在協(xié)調(diào)和改善國(guó)際病人安全,并提出了“病人參與病人安全(PPS)”行動(dòng)計(jì)劃,PPS項(xiàng)目的意義在于,鼓勵(lì)病人及其家屬積極參與到病人安全行動(dòng)中來(lái),力求通過(guò)有效的方式聽取和收集病人及家屬對(duì)安全的意見(jiàn)和建議,協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供者盡可能避免醫(yī)療過(guò)失,保證病人安全[3];聯(lián)盟于2005年11月底在英國(guó)倫敦成立了“病人參與的安全工作室”,鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不了的危險(xiǎn)因素,為護(hù)士提供大量的改進(jìn)意見(jiàn)[7]。2006年,美國(guó)衛(wèi)生保健組織資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)發(fā)起“大聲說(shuō)出來(lái)”計(jì)劃 ,呼吁病人為保證自身安全采取主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)有關(guān)想法的行動(dòng)[8];2004年,WHO首屆病人安全世界聯(lián)盟日大會(huì)在中國(guó)上海召開,為我國(guó)推廣病人安全策略奠定了一定基礎(chǔ)。2008年,我國(guó)衛(wèi)生部制定“十項(xiàng)病人安全目標(biāo)”[9],主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與醫(yī)療安全管理,尤其是在病人接受手術(shù)(或創(chuàng)傷性)前或藥物治療前。

4 研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)病人安全的研究更多的是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的角度評(píng)估關(guān)注病人安全。作為病人安全的主體,病人自身在病人安全中的作用尚未受到足夠的重視。由于病人參與病人安全的重要性日益明顯,許多學(xué)者和機(jī)構(gòu)就病人參與病人安全為主題深入研究。V ikki[10]的研究結(jié)果顯示,信任病人參與醫(yī)療安全的行為會(huì)刺激增強(qiáng)病人督促醫(yī)療安全的責(zé)任意識(shí)。英國(guó)引入了“近似命中”概念[11],結(jié)論是:在每一個(gè)重大事故之前,總會(huì)有300個(gè)(次)左右的偶然因素使這個(gè)重大事故沒(méi)有發(fā)生,將“近似命中”概念運(yùn)用于醫(yī)療研究的結(jié)果顯示病人的主動(dòng)參與是發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療過(guò)失的重要防線。病人參與病人安全的干預(yù)行為成為正常的可能,國(guó)際上已經(jīng)有顯著的興趣探索病人參與改善病人安全的研究并取得一定的效果。因國(guó)情不同,我國(guó)的該項(xiàng)研究還處于起步階段。

4.1 角色研究 傳統(tǒng)的病人角色是過(guò)度依賴醫(yī)護(hù)人員,對(duì)個(gè)體維護(hù)自身醫(yī)療安全的重要作用缺乏認(rèn)識(shí)和行動(dòng)[12]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,病人逐步意識(shí)到參與醫(yī)療活動(dòng)對(duì)保持個(gè)體健康的重要性,其在醫(yī)療過(guò)程中的角色轉(zhuǎn)換也成必然趨勢(shì)。在美國(guó),病人角色被定位為醫(yī)護(hù)人員的安全合作伙伴,幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和避免不良事件[13]。Rachel[14]的角色研究認(rèn)為,在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中,病人的角色定位由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與,參與形式可能比其他方式更能促進(jìn)自身的安全,病人可以充當(dāng)醫(yī)療安全的“安全緩沖器”角色,但他們的安全責(zé)任必須由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)。

4.2 病人參與的影響因素研究 有研究顯示:5個(gè)相關(guān)性因素能影響病人的參與:病人相關(guān)性(如病人特性)、疾病相關(guān)性(如疾病嚴(yán)重程度)、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)性(如醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和信仰)、醫(yī)療環(huán)境相關(guān)性(如一級(jí)或二級(jí)護(hù)理)、任務(wù)相關(guān)性(如病人參與安全的行為是否挑戰(zhàn)了醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)能力)[14]。Johnstone等[13]研究認(rèn)為,病人的文化、民族和信仰背景也會(huì)在一定程度上影響病人對(duì)參與的認(rèn)可度和行為,這需要人文可行的政策和跨越整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)踐適當(dāng)支持,并認(rèn)為在這個(gè)問(wèn)題上還需要深入研究。Mayo[1]的研究認(rèn)為,病人角色的轉(zhuǎn)換、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)、自信不足、各種社會(huì)人口學(xué)參數(shù)及并發(fā)癥等因素都會(huì)影響病人參與醫(yī)療安全的行為和能力。一些因素影響了部分醫(yī)護(hù)人員不愿接受和推廣病人參與醫(yī)療護(hù)理安全的行動(dòng),主要包括醫(yī)護(hù)人員仍然想控制醫(yī)療護(hù)理、時(shí)間有限、個(gè)人信仰、疾病類型和對(duì)病人陪護(hù)及家屬的培訓(xùn)等[1]。

4.3 病人參與意愿研究 Amy等[15]對(duì)美國(guó)11個(gè)醫(yī)院的2 078例出院病人進(jìn)行參與意愿度調(diào)查,91%的病人認(rèn)為自身參與可以幫助預(yù)防錯(cuò)誤,91%的門診病人非常愿意問(wèn)起藥物的目的,85%的住院病人愿意詢問(wèn)他們的治療護(hù)理情況,總體上病人愿意通過(guò)特定的行為方式參與督促醫(yī)療護(hù)理安全,愿意就很有可能采取行為,預(yù)防錯(cuò)誤的行為又能增加病人的愿意感。病人參與安全意愿還具有一定的選擇性和特點(diǎn),Davis等[16]對(duì)倫敦市某教學(xué)醫(yī)院80例術(shù)后病人的調(diào)查顯示,受教育程度較低或失業(yè)病人、尤其是男性很少愿意對(duì)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)能力提出挑戰(zhàn)性問(wèn)題,更愿意詢問(wèn)治療的實(shí)際問(wèn)題。受過(guò)教育的病人,尤其是女性更愿意向醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)能力提出挑戰(zhàn)性問(wèn)題。萬(wàn)學(xué)英等[12]對(duì)我國(guó)泰安市某醫(yī)院130例病人調(diào)查顯示,86.92%的病人愿意積極主動(dòng)地參與自身的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。

4.4 病人參與的效果研究

4.4.1 有助提高診療效果 病人積極介入自身的醫(yī)療護(hù)理中,向醫(yī)護(hù)人員提供詳盡的病史資料,并在其過(guò)程中及時(shí)地反饋信息,是保證診斷、治療、護(hù)理準(zhǔn)確有效實(shí)施的重要條件之一[12]。Angela[17]綜合許多相關(guān)研究認(rèn)為,病人有一個(gè)關(guān)鍵的作用在于幫助醫(yī)生作出正確的診斷,共同決定適合的治療方案,選擇有經(jīng)驗(yàn)及安全的醫(yī)護(hù)人員,提高治療效果,但病人參與提高治療效果的程度又是一個(gè)相對(duì)未知領(lǐng)域,無(wú)論在實(shí)際或道德上都無(wú)疑會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題,還需要更高質(zhì)量的研究結(jié)果證明。

4.4.2 識(shí)別和糾正不良事件 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,醫(yī)院最常發(fā)生錯(cuò)誤的是藥物和手術(shù)治療過(guò)程中,其中用藥為首要安全問(wèn)題[18,19]。美國(guó)用藥失誤占住院病人所有傷害事件的20%,每年導(dǎo)致7 000人死亡[20]。病人是預(yù)防藥療錯(cuò)誤的第4條防線[12],通過(guò)問(wèn)為什么自己接受這種藥物治療,以證明藥物的正確、劑量和途徑。W eingart等[21]研究證實(shí),病人能識(shí)別影響他治療護(hù)理的不良事件,許多被病人識(shí)別出來(lái)的不良事件沒(méi)有記錄于醫(yī)療報(bào)告并無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院不良事件報(bào)告系統(tǒng)。如顯示,有5%的病人問(wèn)起醫(yī)護(hù)人員是否洗手,17%的病人了解傷口清潔情況[15]。全球病人安全聯(lián)盟所面臨的第一挑戰(zhàn)就是清潔的醫(yī)護(hù)是安全的醫(yī)護(hù)問(wèn)題[2],鼓勵(lì)并教育病人主動(dòng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員的洗手及清潔問(wèn)題對(duì)于病人參與感染控制有重要作用。

5 未來(lái)趨勢(shì)

倡導(dǎo)病人參與病人安全活動(dòng),孵育病人安全文化將成為衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展中不可阻擋的潮流。20世紀(jì)的衛(wèi)生保健由專業(yè)人員主導(dǎo)[3],而21世紀(jì)的衛(wèi)生保健將由病人來(lái)主導(dǎo)。病人參與病人安全的效果日益凸顯,相關(guān)研究將繼續(xù)向更深的層次去探索。

6 小結(jié)

促使病人作為醫(yī)療合作伙伴能幫助識(shí)別醫(yī)療失誤的行為是一種提高病人安全的有效方法。病人是醫(yī)療過(guò)失的受害者,對(duì)自身的醫(yī)療安全過(guò)程應(yīng)享有監(jiān)管權(quán)。當(dāng)然,病人的參與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)能力及醫(yī)療過(guò)程的傳統(tǒng)程序提出了嚴(yán)肅而全新的挑戰(zhàn),有關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員須正視這種不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì),將病人視為醫(yī)療安全合作伙伴,鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療監(jiān)管、培養(yǎng)其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、分享造成病人傷害的方法,傳播相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)并繼續(xù)該領(lǐng)域的探索,共同減少不良事件的發(fā)生,避免意外傷害,挽救本不該失去的生命。

[1] Mayo CP.Patient participation:Current know ledge and applicability to patient safety[J].Patient Participation,2010,85(1):53-62.

[2] James K.WHO全球病人安全聯(lián)盟[J].中國(guó)醫(yī)院,2005,9(12):2-3.

[3] 張鳴明,文進(jìn).參與WHO“病人為病人安全”活動(dòng),做一個(gè)明智的病人[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2006,6(1):3-5.

[4] 張鳴明.參與WHO世界病人安全聯(lián)盟工作,迎接新挑戰(zhàn)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(12):887-889.

[5] 李曩衛(wèi).澳大利亞:保醫(yī)療安全提服務(wù)質(zhì)量[EB/OL].[2006-10-24].http://www.poople.com.en/GB/paper464/8203/774301.htnl.

[6] Kohn t T,Corrigan J,Donaldson MS,et al.To err is human building a safer health system[M].W ashington IX:National A-cademy Press,2000:289-306.

[7] Nellie B.Patien t safety alliance to tackle hand w ashing w orldw ide[J].The Lancet,2005,366:9490.

[8] Nancy M,Saufl MS.Patien ts eneoraged to speak up[J].Perianesthesia Nu rs,2003,118(2):118-119.

[9] 衛(wèi)生部.2008年病人安全目標(biāo)[EB/OL].h ttp://q.sohu.com/topic/4803896.

[10] Vikki A.Differing perspectives on patient involvem ent in patien t safety[J].Qual Saf H ealth Care,2007,16:82-83.

[11] 英國(guó)建立“病人安全”質(zhì)量管理系統(tǒng)—近似命中的概念[EB/OL].h ttp://www.hosmba.com/h tmL/49/n-749.htmL.

[12] 萬(wàn)學(xué)英,李娟,范芹.住院病人自身醫(yī)療護(hù)理安全行為維護(hù)狀況的調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(2):76-78.

[13] Johnstone M J,KanitsakiO.Engaging patien ts as safety partners:some considerations for ensuring a culturally and linguistically app rop riate approach[J].H ealth Policy,2009,90(1):1-7.

[14] Rachel E.Patien tinvolvement in patien t safety:W hat factor influence patien t participation and engagement?[J].Health Expectations,2007,10:259-267.

[15] Amy D,Waterm an.Brief report:H ospitalized patients'attitudes about and participation in error p reven tion[J].JGIM,2006,21:367-370.

[16] Davis RE,Kou tantji M.H ow w illing are patien ts to question healthcare staff on issues related to the quality and safety of their healthcare?An exploratory study[J].Qual Saf H ealth Care,2008,17:90-96.

[17] Angela C.Patient safety:What role can patients p lay?[J].Health Expectations,[2000],9:205-206.

[18] Thomas EJ,Studdert DM,Bu rstin HR,et al.Incidence and types of adverse eventsand negligen t care in U tah and Colorado[J].Med Care,2000,38(3):261-271.

[19] 孟普.病人安全:國(guó)際化視角拯救危機(jī)的探索——醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題[J].醫(yī)院管理論壇,2007,133(11):28-30.

[20] Hom sted L.Institu te of m edicine of report:To err is human:Building a safer health system[J].Fla Nurse,2000,48(1):6.

[21] W eingart SN,Pagovich O.What can hospitalized patients tell us about adverse events?Learning from patient-reported incidents[J].JGIM,2005,20(9):830-836.