癌癥病人癥狀群的理論研究進展1)

曹文婷,胡 琛,王毅欣,劉香艷,徐 燕

臨床試驗和研究表明,癌癥病人在疾病發展軌跡過程中,往往要經歷疾病本身或治療引起的多種癥狀。以往研究更多關注的是單個癥狀,如疼痛、疲乏、抑郁等癥狀的管理,但是在實際的癌癥病人癥狀經歷過程中多個癥狀往往是同時出現,呈現為“癥狀群”[1,2]現象。2001年Dodd第 1次提出癌癥病人癥狀群概念至2010年,癥狀群經過10年的發展,其相關概念已形成初步體系,但由于癌癥病人本身癥狀的復雜性,癥狀群概念上仍舊存在諸多爭議。本綜述主要從癥狀群概念的發展歷史,癥狀群構成要素的若干爭議,癥狀群來源途徑等方面展開敘述。

1 癥狀群概念

癥狀管理中的癥狀群的概念最早是由Dodd等[3]于2001年第1次提出,定義癥狀群為3個或多于3個的同時發生且相互關聯的癥狀。這個定義指出了癥狀群2個重要的特征:首先必須是3個或3個以上的癥狀才能組成癥狀群;其次癥狀間必須是相互關聯的。隨后2005年K im等[4]在對癥狀群概念分析的基礎上提出不同看法,認為一個癥狀群通常是由2個或2個以上相互關聯較為穩定的癥狀組成,并同其他癥狀群相互區別,一個癥狀群內部的癥狀可能由不同的病理機制引起[5]。然而,Barsevick等[6]認為目前癌癥病人“癥狀群”的定義既沒有被系統的定義過也沒有在腫瘤癥狀管理領域形成公認統一的定義。因此,癥狀群研究的第1步必須是確定癥狀群定義的基本要素。如一個癥狀群中至少需要幾個癥狀?癥狀群內部癥狀間的關系怎樣?如何確定癥狀群更為科學等。由此看出在癌癥病人“癥狀群”理論方面,存在較多問題值得進一步探討。

2 癥狀群發展歷程

“癥狀群”的概念最先在心理學和精神病學兩門學科出現,隨后逐步發展到臨床醫學,進而被逐步擴大運用范圍。在心理和精神疾病中“癥狀群”可以作為疾病分類和診斷依據,成為醫生診斷以及更全面了解病人病情的重要方式[4],如抑郁癥的診斷主要是根據病人在2周內是否存在以下癥狀:1個或2個必須癥狀(情緒抑郁和/或在日?；顒拥臉啡は陆?另加以下癥狀的其中3個或4個:體重減輕或增加,失眠或嗜睡,食欲增加或減少,躁動或遲緩,疲勞,無價值或內疚感,注意力無法集中以及有自殺傾向[6]?！鞍Y狀群”在臨床醫學領域并不陌生,在20世紀前,大部分疾病的診斷都是建立在對癥狀和體征系統觀察的基礎之上的。隨著基礎醫學發展,發現正是由于潛在的病理生理學機制不同,才會出現不同的癥狀,以往建立在癥狀和體征基礎上的診斷逐漸被實驗室檢查以及影像學檢查取代,對癥狀群的關注程度逐漸下降,但是仍可以看到在某些生物學機制不明確的疾病中(如經前期綜合征等),癥狀群具有一定的診斷意義[7]。

“癥狀群”在護理領域,尤其是癌癥病人癥狀管理中的應用是近些年來最新興起的,大量研究發現,當癌癥病人出現疼痛-疲乏、睡眠不足癥狀群時,病人的功能狀況評分就越低[8]?？梢姲Y狀群同單個癥狀相比更為復雜,對病人的預后影響更為突出,但目前在癌癥領域關于癥狀群相關理論仍存在較多不明確方面,需進一步探討。

3 癥狀群概念的若干爭議

3.1 構成癥狀群的癥狀數目 目前對癥狀群內癥狀的數目尚未達成統一的認識,Dodd等[3]認為癥狀群為3個或者是3個以上同時發生且相互關聯的癥狀組合,但是K im等[4,9]通過概念解析認為2個癥狀也可以組成癥狀群。Chen等[10,11]人的研究也表明2個癥狀組成的癥狀群對病人的生活質量和功能狀況能夠產生極為消極的影響,但是另一些學者贊成一個癥狀群中至少有3個癥狀,一個癥狀群中癥狀數目的確定需進一步在臨床和理論研究中得到驗證。

3.2 癥狀群內部的關系問題 癌癥病人“癥狀群”定義中對癥狀群內部關系問題表述不明確,目前僅有少量的文獻研究驗證癥狀間的本質關系或癥狀間是怎樣相互關聯的,研究者對其主要有以下3種理解:①一些研究者定義這種關系為癥狀之間的相互關系(如強化、協同或緩解)[12],Lenz的不愉快癥狀理論認為癥狀群內部關系的本質類似為“乘法”,多個癥狀之間相互催化,如當病人存在疲乏或惡心時,病人感知疼痛的程度就會越強烈[13]。Bower等[14]調查發現當病人出現嚴重的疲乏癥狀時,其疼痛、抑郁、失眠以及更年期綜合征等癥狀的嚴重程度加大。Beck等[15]也驗證了疼痛通過影響病人睡眠狀況從而導致疲乏加重。這種癥狀間的關系強度可以通過計算不同癥狀的變異度或癥狀間相關系數等統計方法得到,但具體變異度或相關系數達到何種標準才能將幾個癥狀歸為一個癥狀群尚未確定,這個標準需要在經歷不同的病種、不同的疾病階段以及不同的治療方式的病人人群中得到驗證。②另一些研究者則認為癥狀間的關系是建立在癥狀導致的結果之上的(如病人的功能狀況、情感狀況、死亡率、發病率、生活質量、自我照護能力、醫療成本等)[16]。Dodd等[3]首次假設疼痛、疲乏、睡眠紊亂癥狀群同病人的功能狀況有關,然而實際調查也證實了他們的假說:隨著癥狀數目的增多,能夠解釋病人功能狀況惡化的百分比越大。Redeker等[17]對263名接受化療的病人發現,其生活質量惡化的47%是由疼痛、失眠、焦慮、抑郁癥狀群引起的,尤其是疼痛、疲乏和焦慮對病人生活質量影響最大。③還有一部分研究者在探索癥狀群內癥狀是否存在共同的病因學機制,認為在具體癌癥病人癥狀群下存在潛在的共同的生物學機制,疾病本身癥狀和抗癌治療引起的癥狀可能部分歸因于細胞因子誘導的疾病行為[18,19]。在被注射細胞炎癥因子的動物模型上,可以觀測到動物的疾病行為反應包括:發熱、疼痛、消耗增加、行為活動普遍減少、嗜睡、認知障礙、社會交往和探索活動減少、性活動減少、食品攝入量減少以及下丘腦 -垂體 -腎上腺軸和自主神經系統的活動增加,實驗室研究也表明在中樞神經系統里,細胞炎癥因子發出信號可以引起上述癥狀[20,21]。研究發現抑郁和疲乏癥狀同人體內細胞炎癥因子變化有關,在存活3年～5年的未復發的乳腺癌病人中也發現了類似的變化,然而關于癥狀群機制的研究尚在起步階段還不能解釋目前發現的所有的癥狀群。

3.3 確定癥狀群的方法學 確定癥狀群的方法大致可以分為兩類[22]:一是從臨床經驗出發,研究者事先假設哪幾個癥狀群可以歸為一個癥狀群,進而通過實際驗證以及回歸分析或癥狀間的相關系數確定這些癥狀能否成為一個癥狀群,如最為經典的例子是惡心、嘔吐癥狀群,其他還包括有疲乏、疼痛癥狀群,疲乏、失眠癥狀群,抑郁、疲乏癥狀群以及抑郁、疼痛癥狀群。這些癥狀群往往是同時出現,且對病人造成類似的癥狀負擔,但是通過癥狀方式獲得的癥狀群內部大都只包含一個或兩個癥狀,對癥狀數目較多的癥狀群則信效度不高。另一種方法是通過統計分析得到,這種方法不需要對癥狀間的關系提前做出假設,而是通過因子分析或聚類分析得出癥狀群,如臺灣學者對臨終關懷院的427例病人(其中男222例,女205例,平均年齡66歲,主要包括肺癌、肝癌、結直腸癌)的癥狀經過統計分析可以得出5個癥狀群:能量匱乏癥狀群(疲乏、虛弱),攝入減少癥狀群(厭食、惡病質綜合征),自發功能紊亂癥狀群,呼吸道消化道受損癥狀群以及疼痛綜合征癥狀群[23]。但是通過統計方法獲得的癥狀群往往不考慮臨床癥狀模式,最終需結合臨床實踐確定具體的癥狀群。目前癥狀群的研究更趨向采取第2種方法獲得,此種方法獲得的癥狀群更為全面,但是需要同臨床實踐相結合,探討具有實際癥狀干預意義的癥狀群。

4 研究啟示

4.1 理論研究啟示 細化癥狀群的定義,目前對癥狀群內部癥狀數目、癥狀間的關聯強度、癥狀群的病因和本質都尚未達成統一的認識,這需要考慮到不同的病人人群、疾病階段以及治療方式的影響,未來癥狀群的理論研究需迫切建立一個統一的確定標準。同時在癥狀群的研究過程中應當同時考慮到癥狀的主觀和客觀特性[24。目前對常見癥狀如疼痛、疲乏是建立在主觀感知的基礎上的,未來研究中我們應當將主觀指標(病人感知)和客觀指標(如病人體征、生物學標志和遺傳學指標等)聯系起來,一方面加深對癥狀群機制的研究,另一方面對病人出現的癥狀能夠更客觀、更科學的評估,為后續的癥狀管理提供依據。

4.2 臨床實踐啟示 “癥狀群”概念不僅僅是停留在理論上,在實際的癌癥病人癥狀管理過程中,癥狀群的理念能夠提供一個綜合的、有效的、最具經濟效益的以及高質量的管理模式。相對于單個癥狀而言對癥狀群進行干預不僅考慮到癥狀間的相互協同、強化作用也更符合成本效益。Cleedand等[25]認為如果能夠了解癥狀群潛在的共有的發病機理,組織或控制這些發病的機制,將成為一種有效的癥狀管理方法。護士在這個過程中承擔一個關鍵角色,來保證癥狀管理中經濟效益和病人癥狀控制效果處于均衡狀態,在減輕病人癥狀負擔的同時,節省醫療成本。

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