剖宮產術后瘢痕部位妊娠的保守治療

劉艷娟

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常在盲目清宮中引起大出血，甚至切除子宮，使某些女性喪失生育能力，嚴重影響生存質量。CSP作為剖宮產遠期并發癥之一，近年發生率有所增加，受到臨床醫師的重視。本文回顧性分析我院收治的27例剖宮產術后瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2010年6月在天津漢沽醫院因剖宮產后切口妊娠住院的患者27例，經陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)檢查、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定以及其他輔助檢查確診。患者年齡為21～43歲，中位年齡30.5歲;均有剖宮產史，2次剖宮產史者1例;剖宮產方式均為子宮下段橫切口;在前次剖宮產后6年內發生剖宮產后切口妊娠25例，占92.6%，另2例距前次剖宮產時間為＞6年，占7.4%。距前次剖宮產的時間6個月～15年，住院時間7～96 d，平均(21±11)d。

1.2 臨床表現 無痛性不規則陰道流血為主要癥狀，其中陰道流血發生在外院人工流產后13例。其中有停經史23例，停經時間41～93 d，平均(53±11)d，無停經史4例。在外院人工流產術時發生大出血5例，在外院人工流產術后陰道流血淋漓不止8例，為未行任何處理出現的不規則陰道流血14例。27例中有早孕反應4例，伴有下腹輕微不適1例，其余均無明顯的伴隨癥狀。13例剖宮產瘢痕部位妊娠患者在外院初診時誤診為宮內孕而行人工流產或清宮術，1～4次。

1.3 輸助檢查 所有患者超聲檢查宮腔內未見妊娠組織。14例者經陰道超聲和彩色多普勒超聲確診，在子宮峽部或子宮下段體頸交界處提示不均質團塊9例，提示孕囊5例，14例中團塊中無血流信號2例，其余均有血流信號。單獨采用陰道B超診斷，在子宮峽部、下段、子宮體頸交界處顯示不均質團塊，診斷為子宮切口瘢痕部位妊娠5例。單獨經彩色多普勒超聲診斷，子宮下段峽部團塊7例，其中團塊內可見彩色血流信號3例。通過MRI檢查確診1例。血β-HCG測定均為陽性，測定值100～118 000 U/L，中位數3 780.3 U/L。

1.4 治療方法 根據病史、癥狀并結合超聲、HCG檢查以及其它輔助檢查，明確診斷后，治療方法如下:無陰道大出血的22例剖宮產瘢痕部位妊娠患者先予氨甲喋呤治療，用法為氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次，肌內注射，殺胚治療共3～4 d，總量不超過150～200 mg，定期復查β-HCG及彩色多普勒超聲，治愈3例;未治愈的19例中11例殺胚治療3～4 d后，彩色多普勒超聲提示妊娠組織內血流減少，血β-HCG＜1 000 U/L，在腹部B超監測下行清宮術;剩余的8例經殺胚治療3～4 d后，彩色多普勒檢查妊娠組織周圍仍有豐富血流，遂行子宮動脈栓塞治療;在外院人工流產術時發生大出血的5例首選子宮動脈栓塞介入治療，同時行雙側子宮動脈內灌注MTX(1 mg/kg)化療，所有子宮動脈栓塞患者子宮動脈栓塞術48 h后，在超聲監視下行清宮術。

2 結果

所有病例治療后包塊消失，β-HCG正常。清宮病例術后清宮內物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。27例均治愈出院，出院后嚴密隨訪，患者月經復潮與一般妊娠無差別。所有患者化療前肝腎功檢查無異常。1例患者化療期間輕微惡心、嘔吐，停藥后消失。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠，是一種少見而危險的情況。近年來隨著剖宮產率的增高，發生率呈上升趨勢，約1∶20 000～1∶2 500，占異位妊娠的0.15%［1］。普遍認為子宮瘢痕妊娠時該處肌肉組織含量較少，肌層菲薄，多為無收縮功能的纖維結締組織，且胚胎附著面血供豐富，當胎盤剝離時，可使切口部位破裂，流產時血竇不易關閉，出現難以控制的大出血，甚至行全子宮切除術，嚴重危及女性身體健康。

3.1 病因 子宮瘢痕妊娠的病因尚不明確，有學者認為由于剖宮產引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，滋養細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，此處肌層薄弱，在胎盤剝離時引起子宮破裂，或者絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁［2］。有研究表明子宮瘢痕妊娠與子宮切口愈合不良有關，如切口縫合錯位、感染、瘢痕組織形成縫隙、空洞等［3］。目前普遍認為本病病因與各種手術操作所致的子宮內膜損傷有關，如清宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剝除術、宮腔鏡手術甚至手取胎盤術等［4］。

3.2 診斷 本病診斷有賴于病史、臨床表現、血清β-HCG水平、影像學檢查。影像學檢查中B超，尤其是陰道B超和彩色多普勒超聲對疾病的早期診斷尤為有益，特別有助于明確診斷和評估保守治療的療效［5］。1997年Godin等提出了切口妊娠的超聲診斷標準:(1)宮腔內無孕囊，(2)子宮頸管內無孕囊，(3)孕囊位于子宮前壁峽部，(4)孕囊與膀胱壁之間缺乏子宮肌層組織。Maymon等［6］認為陰道超聲聯合腹部超聲檢查能減少誤診，腹部超聲能清楚顯示子宮形態并能精確測量孕囊與膀胱間的距離。Jurkovic等［1］發現超聲檢查時探頭輕輕加壓，孕囊在子宮內口水平的位置不移動可診斷切口妊娠，有學者［7］認為對超聲不能確診的病例，可用MRI明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。近年來，也有通過診斷性宮腔鏡及腹腔鏡檢查明確診斷的報道。

3.3 鑒別診斷 子宮切口妊娠需與以下疾病相鑒別:(1)宮頸妊娠:宮頸膨大如桶狀，宮頸管內可見孕囊或不均勻光團，呈偏心圓現象，即在宮頸內口水平以下，宮頸內口關閉，子宮峽部血流信號不豐富。(2)難免流產:孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動，宮頸管及內口多已開放，彩色多普勒血流顯示周圍血流信號不豐富。(3)子宮切口愈合不良:腫塊位于子宮前壁下段切口處，周圍血流信號不豐富，無停經、早孕反應，尿或血β-HCG陰性。了解本病的影像學特征，結合患者病史及癥狀是診斷本病的關鍵。對于診斷困難者，MRI可協助診斷。

3.4 治療 目前CSP的治療方法尚未統一，但剖宮產切口妊娠可導致子宮破裂、大出血、危及生命，故多數醫師認為一經確診應盡早終止妊娠，減少出血，保留生育能力。治療方法主要為保守治療和手術治療，隨著人民生活質量的提高保守治療備受婦產科醫師的重視。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保存生育能力為目的。近年來，開展了單純藥物治療、介入治療、宮腹腔鏡聯合清宮術等治療。單純藥物治療目前以MTX［8］為主，包括局部或全身注射MTX，MTX可抑制滋養細胞增生，使絨毛變性、壞死、胚胎死亡，利于妊娠物清除，可減少術中出血，此法雖經濟、簡單，但血β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，療程較長，患者難以配合。甲氨蝶呤聯合清宮術、子宮動脈栓塞術能解決這一難題。手術治療以清除病灶、控制出血為原則，開腹手術為主要術式，常用在發生子宮破裂或難以控制的大出血時，手術時根據具體情況可行病灶楔形切除術、瘢痕修補術、甚至全子宮切除術等。

我院27例CSP治療中，22例CSP患者，生命體征平穩，陰道出血不多，先采用MTX 1 mg/kg，隔日1次，肌內注射，殺胚治療共3～4 d，總量不超過150～200 mg，用或不用四氫葉酸解毒，復查彩超和血清β-HCG，治愈3例，未行清宮術;血清β-HCG水平明顯下降11例，彩色多普勒血流顯示團塊周邊血流減少或消失，遂行清宮術，術中出血量少，術后清宮內物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。該法避免了子宮切除，保留了生育能力，在Graesslin等［9］的研究中也認為此種方法有效。

5例CSP發生大出血的患者和我院8例MTX治療后效果不明顯患者，為避免清宮時發生大出血及子宮切除，清宮前行子宮動脈栓塞術是目前首選的行之有效的治療方法。首先可用于止血，與以往控制陰道大出血時常用的髂內動脈結扎或子宮切除相比，具有創傷小，安全、有效等特點，同時能夠保留生育能力。Ghai等［10］報道，子宮動脈栓塞術的技術操作成功率為100%，臨床成功率為94%，是危重出血患者首選的應急止血方法，行子宮動脈栓塞術48 h后，在超聲監視下行清宮術，術后清宮內物病理檢查見變性壞死絨毛及蛻膜組織。我院13例CSP治療中采用了子宮動脈栓塞術，均成功治愈，保留了生育功能。

隨著剖宮產率的增高，子宮瘢痕妊娠的發病率隨之增高，子宮瘢痕妊娠的治療是近年來研究的熱點，特別是那些要求保留子宮及生育能力的女性，保守治療愈顯重要，應用甲氨蝶呤聯合清宮術、子宮動脈栓塞術在治療子宮瘢痕妊娠時，特別是聯合子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠，具有安全、有效、創傷小、出血少、恢復快、不良反應少的優點，同時能夠保留生育功能。有望成為子宮瘢痕妊娠的常規治療方法，值得臨床廣泛推廣應用。

1 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and manage-ment of pregnancies implanted into the lower uterin segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

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3 Chen Hy，Chen SJ，Haich FJ.Obseration of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography.Ultrasound Med Biol，1990，16:443-447.

4 Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:501-503.

5 Chou MM，Hwang J I，Tseng JJ，et al.Cesarean scar pregnancy:quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color powerDoppl-er imaging and successful treatmentwith uterine artery embolization.Am J Obstet Gynecol，2004，190:866-868.

6 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in Caesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre. Hum Rep Rod，2004，19:278-284.

7 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicp regnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic comp lication.Hum Rep rod Update，2004，10:515-523.

8 Marchiole P，Gorlero F，de Caro G，et al.Intramural pregnancy embedded in a previous Cesarean section scar treated conservatively.Ultra-sound Obstet Gynecol，2004，23:307-309.

9 Graesslin O，Dedecker F，Querean C，et al.Conservative treatment of ectopic pr-gnancy in a secareacn scar.Obstet Gynecol，2005，105:869-871.

10 Ghai S，Rajan DK，Asch MR，et al.Efficacy of embolization in traumatic uterine vascular malformations.J Vace Interv Radiol，2003，14:1401-1408.