腹腔鏡經背側入路上段輸尿管切開取石術的觀察與護理

敦雙華 楊麗雅 徐輝 于英勤 張素靜

腹腔鏡輸尿管切開取石術具有損傷小、術后患者恢復快、住院時間短、并發癥少等優點［1］。后腹腔鏡輸尿管切開取石術時患者常規體位為健側臥位，我科于2009年3月至12月對20例輸尿管上段結石患者實施了俯臥位經背側入路后腹腔鏡輸尿管切開取石術，護理體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男13例，女7例;上段輸尿管結石11例，中段9例;左側12例，右側8例;結石直徑1.1～2.9 cm，平均1.7 cm。經B超、腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVP)及逆行造影證實為陽性結石。單發結石者18例，多發結石2例;合并結石側輸尿管狹窄畸形者4例，其中6例經體外沖擊波碎石術(ESWL)和經輸尿管鏡激光碎石術治療效果不佳。

1.2 手術方法 術前經影像學檢查明確結石的位置、大小及輸尿管有無畸形狹窄，對結石初步進行體表定位。患者氣管內插管全身麻醉，取俯臥位，前胸部及盆部墊高。以患側髂嵴與12肋尖連線的中點做長約2 cm的切口(A點)，以中彎血管鉗鈍性分離肌層至腹膜外層，術者以食指擴大腹膜外空間并大體感覺腎下極、腰大肌及結石位置。置入乳膠球囊擴張管，充氣600 ml，約2 min后放氣取出。術者左手食指進入切口A內，感知操作空間擴張滿意后以該手指為指引，骶棘肌外緣約一橫指、切口A點上下各兩橫指處分別做切口B、C。于B、C切口分別置入5 mm的trocar，建立操作通道;A切口內置入10 mm的trocar，建立光學通道。連通氣腹機，氣腹壓力調至 14～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);術者以分離鉗沿腰大肌腹側面稍向內游離即可見輸尿管，根據結石具體位置分離結石段上下各約2 cm的輸尿管壁，輕夾結石再次予以確認。固定結石上段輸尿管壁，并于結石表面切開，常規取石后，術中放置雙“J”管，4-0可吸收線全層縫合輸尿管壁切口，留置腹膜后引流管1根，關閉切口。合并輸尿管狹窄者行狹窄段切除吻合。

1.3 結果 20例均一次取石成功，術中及術后無嚴重合并癥發生，術后2個月拔除雙“J”管，復查靜脈腎孟造影顯示患側輸尿管通暢性良好。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查化驗準備:包括:血尿便三項常規檢查;肝腎功能及電解質、血糖等生化檢查;B超、靜脈腎盂造影檢查。

2.1.2 皮膚準備:臍孔是常規腹腔鏡手術的入路之一，但作為隱蔽部位的臍孔因平時清潔不夠，存在大量細菌，若清潔不徹底或清潔不當導致皮膚破損，皮膚的細菌可通過切開穿刺或其他任何破壞進入組織，引起感染。該術式不以臍孔作為入路，降低了感染發生的風險。于術前4小時，采用不剃毛徹底清潔皮膚備皮法，范圍為上至乳頭平面，下至恥骨聯合平面，左右范圍為患側腋前線至健側腋后線背部區域。

2.1.3 心理準備:①向患者及家屬詳細介紹手術不需切斷腰部肌肉，術后并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，使患者對該手術有初步認識，解除心理負擔，以取得積極配合。②鼓勵患者表達內心感受，認真傾聽他們的疑慮，緩解患者的不良情緒，對患者提問做出詳細的解答，使患者丟掉包袱，處于最佳狀態接受手術［2］。③從細節入手，做好護理。如術前指導患者進行體位訓練，觀察該體位對患者呼吸、循環的影響，判斷患者能否耐受該術式;若了解到患者有特殊睡眠習慣，可在術前晚給予適量的安眠、鎮靜類藥物。

2.2 術后護理

2.2.1 手術相關并發癥的觀察

2.2.1 .1 漏尿:由于輸尿管縫合不嚴密及尿管引流不暢致尿液返流，集合系統壓力增高所致［1］。術后密切觀察切口滲血、滲液情況，腹膜后引流液是暗紅色還是淡紅色水樣液，淡紅色水樣液24 h超過500 ml應及時通知醫生。注意觀察尿管是否通暢，定時觀察尿量及擠壓引流管，本組病例無漏尿發生，術后留置尿管5～7 d，平均6 d拔除導尿管。

2.2.1 .2 高碳酸血癥及酸中毒:腹腔鏡手術時，CO2氣體通過微循環進入血液，導致高碳酸血癥及酸中毒，同時使膈肌上移，呼吸容量變小，呼吸頻率加快，脈率增快，導致缺氧［3］。因此，術后應密切觀察患者有無呼吸困難、紫紺、胸痛等不適癥狀，并及時給予吸氧，流量2 L/min，保持上呼吸道通暢。

2.2.1 .3 皮下氣腫:腹腔鏡手術需用CO2建立人工氣腹，皮下氣腫是由于術中氣腹壓力過高或穿刺針未進入腹膜后CO2向皮下組織擴散引起［3］，術后回房檢查切口周圍皮膚有無捻發音，8 h內密切觀察患者有無呼吸變淺變快、胸腹部皮膚腫脹、肩背部酸痛等癥狀，及時發現后給予持續O2吸入，半臥位等處理，少量皮下氣腫可自行吸收，出現大量皮下氣腫可做小切口驅除。

2.2.1.4 切口感染:術后應觀察患者體溫的變化、切口滲血滲液情況，傷口出現滲血滲液后，應告知醫生及時換藥，保持傷口敷料清潔干燥;遵醫囑按時按量使用有效的抗生素。

2.2.2 麻醉相關并發癥的預防

2.2.2 .1 呼吸道感染:由于全麻氣管插管損傷氣管粘膜所致，另外部分患者有吸煙史、慢性咽炎等，致使術后呼吸道分泌物增加，臥床時間過長也易發生呼吸道感染，因此，監督患者術前一周戒煙，術后應用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入2次/d、拍背2次/d，并指導患者有效咳嗽排痰［4］。本組病例未發生呼吸道感染。

2.2.2 .2 術后嘔吐:術后嘔吐原因較多，多因麻醉藥物及留置胃管刺激咽喉部而引起。為防止誤吸，術后6 h取去枕側臥15°～30°，頭偏向同側，麻醉清醒后及時取半臥位;禁食12～24 h，待腸功能恢復后拔除胃管，指導患者進食易消化，富含蛋白質、維生素，無刺激性飲食，少食多餐;若有嘔吐，則嚴密觀察嘔吐物的量、顏色、性質，及時清除嘔吐物，保持床單位清潔，避免不良氣味刺激。

2.2.3 雙“J”輸尿管導管的護理:術后易出現持續漏尿、狹窄形成等并發癥，放置雙”J”管后，由于其內引流和內支架的雙重作用，可防止漏尿或縮短漏尿時間、防止狹窄形成。因此術后對雙“J”輸尿管導管的護理較重要［2］。置管后由于輸尿管口抗反流作用消失，術后應常規留置導尿5～7 d，并保持通暢;置雙“J”管引流期間，尿液中晶體易吸附于尿管壁表面形成尿鹽沉積，阻塞管腔致尿液引流不暢，為保持足夠尿量，禁食期間應靜脈補液2 500～3 000 ml/d，腸功能恢復后應每天飲水2 500 m l左右。

2.3 出院指導 書面告知患者:置雙“J”輸尿管導管期間不要憋尿，夜間要有意識地排尿1～2次;不做四肢及腰部同時伸展動作;不做突然的下蹲動作及重體力勞動;不要讓小兒打鬧及劇烈跑動;防止雙“J”管滑脫或上下移動;雙“J”輸尿管導管經尿道脫出后必須經消毒處理后才能再送入膀胱;術后8周及時拔除雙“J”管。

對于不宜采用ESWL和輸尿管鏡取石的輸尿管結石患者，或ESWL治療失敗后的中上段輸尿管結石患者可行腹腔鏡手術，腹腔鏡手術具有組織損傷小、疼痛輕、住院時間短、恢復快等優點，對于較大、較硬滯留時間較長的結石患者，可將腹腔鏡手術作為首選手術方式［2］。腹腔鏡手術治療輸尿管結石是一項新技術，因此術前做好心理護理，使患者及家屬積極配合治療。術后護理的重點是并發癥的觀察和預防，保持尿管通暢，預防感染的發生。

1 梅驊，陳凌武，高新主編.泌尿外科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.945-948.

2 劉志軍，張勇，楊書文，等.腹腔鏡經背側入路輸尿管切開取石術20例.武警醫學，2010，21:620-621.

3 陳湘，張鐵癢，齊范，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術.中華泌尿外科雜志，2003，24:605-607.

4 黃本榮，喻芹，張旭.后腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理.現代護理，2003，9:270.