仲景應用附子14法

魏文浩

附子，始見于《神農本草經》，列為下品。味辛溫。主風寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步。漢代醫圣張仲景最先將附子廣泛用于臨床，在《傷寒論》、《金匱要略》方劑中，共應用66處，合計36方，將其歸納為14法，現簡述如下。

1 回陽救逆，主亡陽欲脫證

仲景在《傷寒論》353條云:“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。354條亦云:“大汗若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。”如亡陽正衰較重者，上方加人參，為四逆加人參湯，以補氣固脫。若亡陽而煩躁者再加茯苓，為茯苓四逆湯，用于亡陽停水之證。“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”。以加強補火回陽之力，而挽救垂絕之陽氣。若進而病情轉變為吐下已止，仍見汗出肢厥脈微等癥者，宜用通脈四逆加豬膽汁湯。如果病情進一步加重，而出現厥逆無脈，干嘔而煩，故用白通加豬膽汁湯，以回陽通陽并行，存津留液兼顧。以上諸方皆用附子為主，以回陽救逆。從上可看出，附子為少陰寒化之主藥，凡陰寒內盛，真陽衰微，出現大汗肢厥，吐利腹痛，脈微欲絕者，惟附子莫屬。《神農本草經讀》指出:“附子味辛性溫，火性迅速，無所不到，故為回陽救逆第一品藥。”《傷寒蘊要》云:“附子，乃陰證要藥，凡傷寒傳變三陰及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功。”《長沙方歌訣》曰:“生附子徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經，為斬旗奪關之良將。”《醫學正傳》論附子“引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽;引補血藥入血分，以滋養不足之真陰。”現代藥理研究證明，附子有明顯的強心作用，可能與其回陽救逆功效有關。其強心的有效成分為消旋去甲烏藥堿。

2 溫陽行水，主陽虛水腫，心悸眩暈

水腫有陽水陰水之分，但臨床以陰水居多，陰水又多為命門真火虛微，不能溫養脾土，以致水濕停留，溢于皮膚，則肢體浮腫。對于水腫的治療原則，早在《素問·湯液醪醴論》提出“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”治水三法，此皆治標之法。然“益火之源”，溫補腎陽，才是治本之舉。仲景對脾濕腎虛，不能化氣制水，上逆凌心，而致“心下悸，頭眩身瞤動，振振欲擗地者”;“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”，用真武湯主之。方中取附子之辛熱以壯腎陽，以定陰中之陽為君，化氣行水，使水得制。《本草求真》云附子“為補先天命門真火第一要劑，凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效”。《藥徵》曰“附子主逐水也”。

《金匱·水氣病》篇云:“水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風，無水虛脹者為氣。發其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯。”麻黃辛溫發汗，附子溫陽行水，主治表陽虛之浮腫，此為《素問》“開鬼門”之法則;“心下堅，大如盤、邊如旋杯，宜桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”，方取附子溫經通陽，宣散水濕;“小便不利者有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之”。方中以附子溫陽化氣，使津液上蒸而止渴，水氣下行則小便自利。

3 溫補腎陽，主腎氣不足諸證

腎為先天之本，腎藏精，精化氣，此氣即為“腎氣”。腎氣又稱“腎陽”，或“元陽”，為全身陽氣之根，是人體一切機能活動的原動力。脾腎陽虛，尤以腎氣不足而見虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，或小便頻數，遺尿，足膝冷痛，尺脈弱小以及痰飲，消渴，腳氣等癥，仲景皆用腎氣丸(崔氏八味丸)治療。附子在本方中主要為溫補腎陽以助腎氣，而療腎氣不足諸證。張潞曰:“金匱八味腎氣丸治虛勞不足，水火不分，下元虧損之藥方。專用桂附蒸發津氣于上。”《本草正義》指出:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”張元素云:“益火之原，以消陰翳，則便溺有節，烏附是也。”

4 溫經通陽，主太陽陽虛諸證

汗后表證未解，陽氣受損，津氣亦傷，筋脈失養;陽虛肌表不固，則漏汗不止;津傷氣化不利，則小便難;筋脈失于濡養，則四肢微急難以屈伸，當以桂枝加附子湯主之。本方以桂枝湯調和營衛，再加附子以溫經扶陽固表，附子配桂枝能固陽止汗，使陽回營衛和，為治療太陽表虛之妙方。里虛陽微之“發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，附子溫經散寒，以助芍藥甘草和中理虛。“太陽病，下之后，脈促胸滿，微惡寒者”是寒邪內結，欲作結胸，宜桂枝去芍藥加附子湯。方中去芍藥之陰斂，加辛熱之附子以溫通，散寒除滿。用以上方藥治療太陽病誤用汗下引起的太陽陽虛諸證。

5 溫陽透表，主太少兩感

腎陽素虛，感受風寒，太陽少陰同病。因外感風寒，故發熱或兼有頭項強痛，肢體酸楚，惡寒或咳喘等表證;素體陽虛，正氣不能托邪外達，故脈不浮而反沉，并兼有手足寒，困倦嗜臥等少陰證。正如《傷寒論》301條云:“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”302條云:“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也。”附子溫少陰之真陽，在里振奮陽氣，鼓邪外出，助麻黃發太陽之表寒。麻黃細辛附子湯善治陽虛寒重者;麻黃附子甘草湯治病勢稍緩者。使外感風寒之邪得以表散，又使里虛之陽得以溫護，相得益彰，共奏溫陽透表之功。

6 溫陽消陰，主少陰寒化證

少陰陽虛，寒濕阻滯。《傷寒論》304條云:“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”太陽之上，寒氣治之，中見少陰。其經行身之背，背為腎之府，腎以膀胱為表。表邪初傳，寒水泣結于腎府，故背惡寒。寒邪未傳他臟，故口中和。305條又云:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”少陰之上，熱氣治之，中見太陽，君火陽微，從中氣而化寒，則水勝而土負。陽生四肢，脈生中土，陽氣既微，水陰必盛，故脈沉而肢寒。衛不行營，經脈澀滯，故身體骨節皆痛。此兩處用附子湯，雖然亦屬少陰兩感，但從寒化較重，故仲景選用附子湯。取附子溫補腎經少陰真陽，以散寒邪;伍人參、白術、茯苓溫中補脾，配芍藥之益陰和陽。《金匱·婦人妊娠》篇亦用附子湯治“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇”等癥狀。其方雖未見，以證測方，與《傷寒論》附子湯實為同一方證。人參、白術升滋土氣，芍藥固斂營氣，附子、茯苓通衛陽、啟膀胱之氣化，使水行陽生，子贓自合。

7 扶正祛邪，主產后中風

產后氣血大虛，復感風寒，正虛邪實，此陽明中風證也。《靈樞·邪氣臟腑病形》:邪乘虛“中于面則下陽明”，“諸陽之會，皆在于面”。燥土因風化熱，故發熱，面正赤。《素問·厥論》:“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血。”厥逆上干，故頭痛。一派里虛陽浮之象，治當權衡虛實兩者，分清孰輕孰重，切不可單攻其表，攻則不當虛陽易脫;亦不可純補其虛，補之不當則易于斂邪。惟宜扶正解表，邪正兼顧。此證為陽虛外感，方用竹葉湯，附子、人參溫補陽氣，以培其本，配合解表之劑以收扶正祛邪、助陽發汗之功。此外，本方主治證中有面赤而喘，發熱頭痛之證，切不可認作虛陽上越，否則后果難堪。

8 溫中散寒，主腹痛

《金匱·腹滿寒疝宿食病脈證》篇云:“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子梗米湯主之。”《素問·氣交變大論》云:水氣太過，火不及，寒乃大行。陽氣不化，上中下寒，民病咳喘、心痛、胸脅支滿、痛引腰背、寒中腸鳴、泄注腹痛。此本方證所由來。故方中附子溫脾腎，散寒邪，以止腹痛為君，配粳米輔之，一制附子過熱;二護脾陰;三引附子以溫中焦;更有健脾調中之義。則其主要作用為溫中散寒以治寒邪腹痛。

9 溫心通脈，主寒凝胸痹

仲景在《金匱·胸痹》篇用烏頭赤石脂丸治“心痛徹背，背痛徹心”;用薏苡附子散治“胸痹緩急者”。烏頭赤石脂丸方中附子烏頭并用，以生坎中之陽，上濟君火;佐以蜀椒、赤石脂，溫鎮寒逆以行水，重在下通腎絡，上啟心陽;惟干姜一味，溫濕土以資轉輸，俾水溫氣化，君相歸根，痹痛自解也。薏苡附子散中附子溫散手足少陰寒結;薏苡仁通絡利濕，開結緩急。《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證》篇，薏苡附子敗醬散治腸癰膿已成者，附子振奮陽氣，辛熱散結，配薏苡仁、敗醬草驅散寒濕，以療“腸內有癰膿”者。“九痛丸治九種心痛”，是取附子配狼牙、巴豆、吳萸、干姜、人參，以驅沉寒，化堅積，溫中止痛。

10 溫下寒積，主便秘腹痛

《金匱·腹滿寒疝宿食》篇云:“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”方中以附子配大黃、細辛，取其溫經散寒，通結化積，寒溫并用，共成溫下之法。尤在涇曰:“大黃苦寒，走而不守，得附子、細辛之大熱，則寒性散而走泄之性存是也。”《醫學衷中參西錄》謂:“《金匱》大黃附子細辛湯誠為開結良方，愚嘗用以治腸結腹疼者甚效。”

11 溫經止痛，主風寒濕痹證

衛陽不足，復感風寒濕邪。正如《傷寒論》174條云:“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼痛，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之;若其人大便硬，小便自利，去桂加白術湯主之。”上兩方均取附子溫經散寒，以治寒濕痹痛;《傷寒論》175條云:“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”此方證為寒濕留著關節，凝滯不解，表里陽氣皆虛。用炮附子溫陽散寒而止痛，配白術健脾除濕。甘草附子并用以補中氣，扶陽勝濕;《金匱·中風歷節》篇之附方，“近效術附湯”和《金匱·痙濕暍》篇的白術附子湯，藥同而量異，而前后兩方術附用量相等。近效術附湯以“治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣”。白術附子湯以治“身痹”以逐皮中水氣為用。雖二者治療有所不同，但皆取附子以溫陽散寒，白術健脾燥濕。《金匱·中風歷節》篇的頭風摩散，外用可散頭風，尤為適用于局部頭痛，屬陽虛風盛者，以附子溫經散寒而止頭痛。桂枝芍藥知母湯，治“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”等風濕痹癥。方中附子配桂枝溫經散寒，通陽止痛。

12 溫脾止血，主虛寒出血證

《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云:“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”中氣虛寒，脾陽不足，脾失統攝之權，而血自溢于外。血從上溢為吐衄，下出為便血，崩漏。本方取附子溫脾陽以止血;灶心土溫中而止血;配白術、甘草益氣健脾，以治其本;地黃、阿膠滋陰養血止血;反佐黃芩以清熱。脾陽得健，統攝有權，血有所歸，其血自止，此為仲景用附子溫陽止血之妙法也。

13 溫經回陽，寒熱并用，主心下痞

邪熱痞結心下，兼有陽虛。《傷寒論》155條云:“心下痞，而后惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”太陽病誤下后，邪熱結聚于胃脘部，故心下痞;陽虛故惡寒汗出。方中附子溫陽斂汗;大黃、黃連、黃芩泄熱消痞。三黃入沸水略浸即用紗布絞取汁，取輕揚淡薄以清上之義;附子另煮，取濃汁，取氣厚力沉以溫下之義。附子大辛大熱，三黃大苦大寒，寒劑熱劑分煮合服，本方共奏溫經回陽，瀉熱消痞之功。

14 溫寒熱錯雜證中之寒，主蛔厥腹痛

吐蛔，心腹痛劇，手足厥冷之蛔厥，用烏梅丸。方中附子為佐藥，以其溫中散寒，配烏梅、黃柏、黃連之酸收苦寒，平調寒熱;伍川椒、烏梅、細辛、桂枝同用溫臟安蛔，以治蛔厥腹痛。

醫圣仲景臨床應用附子獨具匠心，為后世醫家應用附子提供了極其寶貴的經驗，一直被廣大臨床家所采用。附子不愧為治療疑難雜癥及急危重癥之良藥。