中醫“治未病”理論在社區衛生服務中的實踐探析

王應堂 沈蓓緋

1 中醫“治未病”理論的內涵分析

中醫學十分重視“治未病”的思想［1，2］，中醫學理論奠基之作《黃帝內經》最早提出了“治未病”?！端貑枴に臍庹{神大論》中有這樣的論述:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！币源藶樵矗瑥堉倬?、孫思邈、朱丹溪等歷代中醫名家對“治未病”也屢有發揮。

經過歷代醫家兩千多年來的不斷充實和完善，“治未病”這個既古老而又前沿的命題，體現了中醫學先進和超前的醫學思想，逐步形成了具有深刻內涵的理論體系。何謂“未病”?概括理解起來主要包括以下三層含義即:未病先防、既病防變、瘥后防復?！拔床　钡牡谝粚哟魏x是指“無病”，即機體尚未產生病理信息的健康人，也就是沒有任何疾病的健康狀態。“未病”的第二層含義可以理解為已病而未傳，即未從單一病變器官傳至多臟器病變。根據疾病傳變規律及器官相關法則，身體某一器官已有病，會影響到其他器官并使之生病，中醫學中典型的例子就是“肝可傳脾，當先實脾”以防之。“未病”的最后一層含義還可以理解為“病愈”后的健康維護，防止疾病的再度復發。因此，所謂“治未病”，一是說在沒發病之前注意飲食起居、精神情志等多方面的調養，使正氣充足從而不易受外邪侵犯，達到防病于未發之先的目的。二是著重于疾病的早期發現，早期處理，防止其由小到大，由輕變重，由局部到全身。

“治未病”的理念，強調人們逐步形成維護健康的意識和觀念，重在指導人們做到防患于未然［3］。世界衛生組織在《迎接21世紀的挑戰》報告中指出:“21世紀的醫學，不應繼續以疾病為主要研究對象，而應以人類健康作為醫學研究的主要方向。”20世紀末，全球醫學界大討論的最終結論是:最好的醫學不是治好病的醫學，而是使人不生病的醫學。因此，隨著醫學目的和醫學模式的轉變，以及人們對健康提出的更高要求，“治未病”理念與實踐被提到前所未有的高度，顯示出廣闊的發展前景。2008年國家中醫藥管理局出臺了《“治未病”健康工程實施方案(2008-2010年)》，確定了工程的階段性目標、組織實施載體以及主要任務措施等。其目標是:努力構建中醫特色明顯、技術適宜、形式多樣、服務規范的預防保健服務體系。

2 中醫“治未病”理論與“六位一體”社區衛生服務的關系分析

社區衛生服務“六位一體”是指預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導六種社區衛生綜合服務功能。開發和拓展中醫“治未病”在社區衛生服務“六位一體”中的應用，無論是對于人類的健康生存還是社會生產力的發展都具有至關重要的作用。隨著社會經濟的不斷進步及現代醫學的發展與預防服務的普及、營養狀況的改變，人們希望就近醫療、家庭護理，以至保健、康復、治療等都能在家中實施的愿望越來越強烈。目前我國已初步建成以社區衛生服務為基礎、預防保健與基本醫療相結合、社區衛生服務機構與醫院分工協作的城市新型醫療衛生服務體系。

中醫“治未病”具有顯著的預防特點，在建立具有中國特色的社區預防保健體系過程中具有顯著的優勢，與社區衛生服務“六位一體”的功能和思維理念頗為吻合。在以全科醫療為主體的形勢下，中醫藥融入社區衛生服務，向低成本、廣覆蓋、高效益，方便群眾的方向發展，是醫藥衛生事業發展的必然趨勢，是社區衛生服務不可或缺的組成部分，也是改進社區衛生服務的一項重要嘗試［4］。突出中醫特色的社區衛生服務中，以防病干預在前、治療康復在后為方向，以運用中醫藥適宜技術為突破口，圍繞社區衛生“六位一體”的服務功能，重點推廣針灸、推拿、拔罐、刮疹、薰洗、敷貼等中醫藥適宜技術。目前，這些技術在社區衛生服務應用范圍不斷擴大，特別是“簡、便、驗、廉”的特點，深受廣大社區居民和患者的歡迎。

結合社區特點，在“治未病”未病先防思想的指導下，在預防保健過程中為社區居民適時提供包括飲食、運動、情志、養生等在內的中醫養生指導，為社區居民建立電子健康檔案，從中篩選出高血壓、糖尿病、冠心病等多發病種，分別制定中醫一體化指導菜單并實施分類管理也是“治未病”既病防變理念的體現;深受社區居民的保健膏方也貫穿了瘥后防復的“治未病”思想?？梢娨蛉硕?、因地制宜地在社區衛生服務“六位一體”的各項工作中運用好中醫“治未病”思想精髓已越來越得到廣泛認可和普遍應用，并最終形成具有中國特色的社區衛生服務模式。

3 中醫“治未病”理論在社區衛生服務中應用的困境分析

目前我國不少社區衛生服務機構能應用針灸、推拿、拔罐等中醫藥適宜技術對常見病、多發病進行治療，為社區群眾提供安全、有效、便捷、經濟的中醫藥服務。但是，社區衛生機構的中醫藥服務發展也存在著一些問題:

3.1 政府財政投入和支持力度不大

由于對社區衛生機構的中醫藥服務重視不夠，相關部門在經費傾斜、設施建設等方面支持力度不夠。各級政府除分級分擔的社區公共衛生服務經費外，社區衛生服務機構的基本建設、房屋修繕、基本設備配置、人員培訓的費用等方面的支出政策保障不足，社區衛生投入補償機制尚未建立，致使許多社區機構中醫基礎服務設施薄弱。有些社區衛生服務中心中醫醫療器械很簡單，僅有血壓儀、體溫計、脈枕等，設備條件與社區居民需求尚有較大距離。

3.2 中醫特色的全科醫生配置不足

2006年《中國衛生年鑒》規定的“社區衛生服務中心在醫師總編制內配備不低于25%的中醫類別執業醫師”。但是社區衛生服務機構中醫類別全科醫師比例少，專業從事中醫針灸、拔罐、推拿等的醫師人員偏少，有些雖經全科醫學中醫理論培訓，但其現有的知識結構遠不能適應中、西醫兩法防治疾病的社區衛生服務崗位要求，特別是在如何使用中醫藥適宜技術等方面顯得力不從心。高級中醫藥技術人員缺乏，醫療服務能力有限。多數社區服務中心僅開設了中醫內科、老年保健等簡單項目，中醫藥優勢項目開展還十分薄弱。不少社區衛生服務中心中藥飲片、中成藥的數量沒有達到要求。一些社區衛生服務中心在運用中醫藥治病、預防保健方面的項目少、能力不高，不能滿足社區居民的需求。

3.3 社區居民對中醫“治未病”理念認識不足

社區居民對于“治未病”的了解程度和接納程度有待提高。在對江蘇常州鐘樓區永紅街道的調查結果顯示，22.5%的人對于“治未病”的相關涵義和意義是知道和了解的;26%的人聽說過“治未病”但不十分了解;51.5%的人完全不知道“治未病”。可見，居民對于“治未病”的基本含義和信息并不清楚，有待于大范圍的宣傳和普及“治未病”的內涵和意義。對于“治未病費用不納入醫保，您是否愿意自費咨詢保健”這一問題，有40%的居民表示不愿自費“治未病”?？梢?，“治未病”的費用高低及是否納入醫保對居民是否接受“治未病”服務有一定影響。此外社區相關醫務人員、社區行政管理人員等也有很多人不知道什么是“治未病”。

4 中醫“治未病”理論在社區衛生服務中應用的對策分析

4.1 健全“治未病”預防保健服務專業人才結構

“治未病”工程的開展離不開人才的支撐。專業技術人員包括:中醫藥基本功扎實、具有豐富的臨床實踐經驗、掌握中醫養生保健知識和技能的全科中醫師隊伍;具有養生保健康復基本知識、掌握中醫特色技術方法等中醫“治未病”職業技能的實用型人才;以及“治未病”健康文化傳播專業人才;“治未病”健康管理專業人才;“治未病”健康保險專業人才等等。其中全科中醫師人才隊伍的培養是關鍵。近年來傳統中醫師隨年齡增長逐步退出中醫舞臺，現在中醫院校培養的學生較少會辨證施治用湯藥治療疾病，中醫院更是以病種來設置科室，醫生也成了專科或專病中醫大夫，且中醫院為了生存，全面引進現代醫學，中醫師只能圍繞病施展醫術，不可避免成為西醫的配角。而社區醫院可解決70%的門診常見病，將管理100%的社區群眾健康［5］。因此加快中醫全科醫師崗位培訓和規范化培訓，是建立功能完善的有中國特色的社區衛生服務體系的必然路徑選擇。目前代表著我國中醫院校培養全科醫生主要方向的院校培養模式與規范化崗位培訓模式相輔相成、并行不悖，已成為我國社區衛生服務體系人才資源開發的核心模式。

4.2 建立完善“治未病”工作運行機制

各級政府應該明確在推行治未病中醫預防保健服務的主導地位，探索“政府主導，多方參與”的運行機制。目前，國家中醫藥管理局已經成立了“治未病”工作領導小組，設立“治未病”工作專家咨詢組，研究制定了實施“治未病”健康工程、構建中醫特色預防保健服務體系的總體規劃和方案。政府積極鼓勵社會力量在服務提供體系建設、服務技術(產品)研發、人才培養、健康文化傳播等方面發揮作用，推動資源整合，形成了構建中醫特色預防保健服務體系的合力。在組織管理方面還需進一步完善定期考評制度，健全有關管理規范，規范市場行為，為“治未病”預防保健服務的發展提供保障。在鼓勵社會力量參與發展治未病預防保健服務的同時，政府應該堅持治未病中醫預防保健服務的“公共性導向”，促進治未病中醫預防保健服務覆蓋面擴大到城區基層、農村，使治未病中醫預防保健服務實現“廣覆蓋、低成本”。

4.3 探索“三位一體”的中醫“治未病”社區推進新模式

在推動中醫“治未病”進社區的過程中，各地社區有一些創新思路和經驗。如杭州市拱墅區和睦街道社區衛生服務中心在國內首次提出由政府主導，社區衛生機構、社區基層組織和社區居民共同參與的“三位一體”的中醫“治未病”社區推進新模式即“和睦模式”，已取得顯著實踐效果。從2010年6月開始實踐的“和睦模式”項目，基本構架和做法為:以街道為區域，對中醫“治未病”社區推進工作進行“頂層設計”，成立中醫“治未病”社區推進工作組，并設立相應的專業技術小組，建立中醫“治未病”社區推進網絡，設立以財政投入為主的專項基金，制定實施中醫“治未病”工作計劃。通過開展“治未病”培訓與科普教育實踐，社區干部的“治未病”知曉率從原先的20%上升到80%，對“治未病”工作政府應擔任什么角色，從較清楚僅為16%上升到42%。“‘和睦模式’凸顯了政府主導的區域性推進中醫‘治未病’優勢，促使“治未病”的理念形成區域覆蓋;有利于‘治未病’的技術服務提高到較高水平并呈現多元化拓展;中醫藥服務需求意愿得到更好的滿足和互動。實踐這一區域性治未病服務模式，使社區居民享受到更多中醫‘治未病’預防保健服務，使社區醫院擴大中醫業務成果，體現了區域性‘治未病’服務的綜合效應。［6］”

4.4 建立“治未病”健康推廣社區志愿服務隊

隨著經濟社會的快速發展，人口老齡化以及生活環境和生活方式的改變，導致慢性非傳染性疾病、身心疾病發病率大幅提高，成為危及居民健康的主要因素。因此在社區居民中大力傳播＂治未?。⒗砟睿酶鞣N傳播平臺，開展宣傳、展示、體驗活動，是實施＂治未?。⒔】倒こ痰幕A。例如，2009年廣東省佛山市中醫院成立了治未病健康推廣志愿服務隊，70多位志愿者參加了義診咨詢、健康教育、宣教展覽活動，并以佛山推手、八段錦、太極等群眾喜聞樂見的健身方式傳播健康理念。服務隊以中醫藥養生術、中國傳統武術、音樂書畫交流等為活動載體，積極宣傳推廣圍繞“治未病”文化。定期舉辦的“治未病與養生方式”等專題講座，激發了廣大群眾對＂治未病＂服務的需求，豐富了健康城市建設的手段，拓展了居民健康促進的領域。此外，由中國醫師協會主辦的“治未病”百姓健康公益大講堂活動足跡遍布全國28個省、市、自治區，開展公益“治未病”科普活動上百場，直接或間接受眾達80余萬人，在全國掀起了中醫“治未病”科普及服務的熱潮，為國家中醫“治未病”工程的開展奠定了良好的群眾基礎。

［1］武月萍.“治未病”的內涵［J］.中國醫藥導報，2009，6(10):248.

［2］徐亞林，陳俊偉.談中醫學“治未病”［J］.中國醫藥導報，2008，5(36):70-71.

［3］柴可夫，錢俊文.“治未病”學術思想對防治亞健康狀態的指導意義［J］.甘肅中醫，2002，15(5):5-7.

［4］金浪，蔡建英，陳惠珍.中醫“治未病”思想在福州市社區衛生服務中應用的實踐與思索［J］.中醫藥管理雜志，2009，17(11):985-988.

［5］姜繼斌.發揮全科中醫師在社區醫療服務中的作用［J］.中國廠礦醫學，2009，22(6):723-724.

［6］章關春.浙江推出治未病服務“和睦模式”［N/OL］.中國中醫藥報，2010-12-16.http://www.cntcm.com.cn.