乳腺病變冰凍切片誤診及延遲診斷分析

王紅霞

（南方醫科大學附屬小欖人民醫院病理科，廣東 中山 528415）

隨著國內外[1-2]乳腺穿刺細胞學和活檢技術的推廣應用，術中冰凍切片檢查已大大減少，但當穿刺失敗或診斷不明確時仍需冰凍診斷確定病變的性質。本文通過冰凍切片與石蠟切片對比，分析術中冰凍切片誤診及延遲診斷的原因，旨在提高對乳腺疾病冰凍診斷的準確性，避免臨床二次手術或給病人帶來不可彌補的損失。

1 材料與方法

收集我院2007年1月至2010年1月乳腺腫物術中冰凍切片204例，并與常規石蠟切片對比，冰凍采用英國珊頓冰凍切片機，切片厚5～6 μm，常規HE染色，光鏡觀察。復習所有切片，將乳腺病變分為良性病變、交界性病變和惡性病變，誤診包括假陽性和假陰性。假陽性是指良性病變診斷為惡性病變，假陰性是指惡性病變診斷為良性病變，延遲診斷是病變性質不能確定，描述性診斷，待石蠟切片確診。

2 結 果

2.1 病理診斷情況 乳腺良性病變143例，包括乳腺腺病92例，腺瘤36例，導管乳頭狀瘤9例，慢性炎6例；交界性病變4例，包括交界性葉狀腫瘤2例，外周非典型導管內乳頭狀瘤2例；惡性病變57例，包括浸潤性導管癌43例，浸潤性小葉癌3例，導管內癌早浸2例，黏液腺癌3例，髓樣癌4例，浸潤性篩狀癌1例，囊性乳頭狀癌1例。

2.2 誤診情況 假陰性2例：（1）神經內分泌癌。第一次手術病理報告為乳腺腺病，半年后同部位乳腺腫物行二次手術，二次手術冰凍診斷乳腺腺病伴上皮內瘤病變Ⅰ級，石蠟切片見瘤細胞呈實性團塊狀或導管內乳頭狀瘤樣增生，細胞成分單一，大小相對較一致，偶見核分裂相，部分細胞團周邊或纖維血管軸心周圍可見肌上皮存在，免疫組化顯示Syn、CgA、CD56、ER、PR、NSE、CK8/18陽性，P63、S-100及SMA為少許肌上皮細胞陽性，最后診斷乳腺神經內分泌癌。（2）乳頭狀癌。冰凍診斷導管內乳頭狀瘤，石蠟切片見纖維間質內浸潤的小乳頭狀結構，最后診斷為乳頭狀癌。

2.3 延遲診斷情況 乳腺硬化性腺病3例，浸潤性導管癌1例，交界性葉狀腫瘤1例，外周非典型導管內乳頭狀瘤1例。

2.4 延遲診斷原因 硬化性腺病3例，切片較厚，纖維間質中條索狀上皮單列線狀排列，不能排除浸潤癌；非典型乳頭狀瘤1例，多灶性上皮呈乳頭狀增生，病變范圍廣，病變性質無法確定；浸潤性導管癌1例，組織較少且變性結構不清，不能明確性質；交界性葉狀腫瘤1例，間質細胞增生，未見壞死和外浸潤，術中冰凍取材限制，不能排除惡性葉狀腫瘤。

3 討論

乳腺冰凍診斷工作中上皮性腫瘤占主要部分，本組乳腺病變204例，在誤診及延遲診斷中上皮性腫瘤占7例，間葉性腫瘤占1例。乳腺上皮性腫瘤冰凍切片檢查也是臨床病理診斷工作的一個難點[3]，提高對乳腺上皮性腫瘤的認識是提高冰凍診斷準確性的關鍵。

本組假陰性2例，1例神經內分泌癌冰凍切片導管上皮增生，部分導管上皮增生呈實性，有纖維血管間隔及乳頭樣結構，細胞異型性不明顯，沒有認真觀察腫瘤是否存在浸潤，對神經內分泌癌認識不足，加之病人半年前曾經因乳腺腺病手術治療，考慮復發，故診斷乳腺腺病伴上皮內瘤病變。另1例乳頭狀癌取材不當，未取到典型部位，鏡下觀察不到浸潤部分，擔心陷阱病變，故診斷為導管內乳頭狀瘤?？偨Y誤診原因是我們對WHO（2003）分類新增病變認識不足及常見的陷阱性病變取材原因造成。

乳腺惡性上皮性腫瘤的判斷理論上是上皮間質浸潤的判斷和識別肌上皮細胞，間質浸潤或肌上皮缺失、稀少，可考慮惡性，但在冰凍診斷中很難在短時間內決定病變性質，WHO(2003)乳腺腫瘤分類提出導管內乳頭狀癌診斷標準是≥90%的乳頭完全缺乏肌上皮層，而這在冰凍切片診斷中不易確定，因此也有人提出最好留一半以上瘤組織直接做石蠟切片，但本組1例導管內乳頭狀癌冰凍檢查大部分肌上皮存在，石蠟切片發現浸潤灶。也有學者指出如果病變較小，最好不要做冷凍切片檢查[4]，有時冰凍剩余組織做石蠟切片也很難區別其良惡性，需結合免疫組化確診。

本組3例硬化性腺病是乳腺冰凍診斷中常見陷阱病變，鏡下呈現硬化性腺病樣的組織結構，腺管和間質增生，增生的腺管呈小囊腔狀、裂隙狀或內腔不明顯的條索狀，增生的間質可見纖維化。當增生的腺管被纖維間質擠壓成條索狀時，由于肌上皮不明顯，極易誤診為癌，尤其是在冷凍切片診斷時[5]。值得注意的是基底膜和肌上皮層不連續，并不一定代表腺病中存在浸潤癌，診斷浸潤癌最有力的證據是發現浸潤灶擴張到腺病外。

WHO(2003)乳腺腫瘤分類中導管內乳頭狀腫瘤和葉狀腫瘤分為良性、交界性(或非典型性)、惡性，乳腺冰凍診斷中交界性病變診斷較困難，如葉狀腫瘤，即使良性葉狀腫瘤生物學行為也有復發和轉移傾向，但良、惡性之間手術切除范圍與預后密切相關。良性、交界性、惡性缺乏明確的臨床特征，一些輔助檢查如鉬靶、超聲、穿刺細胞學及活檢等均較難診斷，術中快速冰凍方法效果也不滿意，目前可靠的診斷要依靠術后病理組織學檢查[6]，沒有腫瘤標志用于診斷和預測預后[7]，我們體會是與臨床醫生溝通達成共識，有惡性特征傾向時提示臨床適當加大手術切除范圍。

在乳腺病變冰凍診斷過程中分析延遲診斷原因：(1)對誤診過度擔心，保留意見過度，乳腺誤診(假陽性)后果嚴重，如果沒有100%的把握，最佳策略是待石蠟切片診斷確診[8]。(2)對乳腺腫瘤尤其是上皮性病變的診斷及鑒別診斷在術中冰凍切片診斷中掌握有一定難度，組織形態不典型，有時需常規石蠟切片及免疫組化診斷。(3)術中取材有限及制片因素，病變范圍較大，對肌上皮存在的判斷有難度。

目前在醫療環境下，乳腺病變疑難病例冰凍診斷過程中延遲診斷是最佳選擇，盡量減少誤診及延遲診斷，這就要求病理工作者提高診斷水平，同時學會與臨床醫生、患者溝通。

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[5] 付 麗,傅西林.乳腺病理診斷中的陷阱之一:硬化性大汗腺腺病[J].臨床與實驗病理學雜志,2004,20(3):261-263.

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