基層醫院腹膜透析護理體會

曾芝云，韓秋麗，張錦蓮

（揭西縣人民醫院，廣東 揭西 515400）

腹膜透析常用于急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥的患者的治療，可有效緩解終末期腎病患者的癥狀，延長患者的生命，是利用腹膜作為透析膜，使體內潴留的水電解質與代謝廢物經過超濾和滲透作用進入腹腔，達到清除體內代謝產物的目的[1]，具有操作簡單、安全有效、可居家治療等優點。但臨床上如護理不當，可導致患者發生引流不暢或管道堵塞、腹膜炎、腹痛、營養不良、低血壓、腹腔出血等并發癥[2]。我院從2009年6月開展腹膜透析以來，對患者進行合理化護理和回訪調查，現報道如下：

1 臨床資料

2009年6 月至2011年1月，收入我院進行新置管腹膜透析的患者共72例，均采用間歇性腹膜透析治療（IPD）。其中女性31例，男性41例，年齡在21～76歲之間，平均51.3歲。其中22例在院內行腹膜透析治療，50例在家進行腹透治療；2例患者并發腹膜炎后回院進行抗感染治療，控制感染后繼續進行腹透；1例患者在反復發生腹膜炎后造成腹膜硬化，拔管改用血液透析；2例患者因導管堵塞改用血液透析治療。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 患者的準備 ①評估患者的全身營養狀況，了解患者腎功能、水電解質、酸堿平衡紊亂程度、凝血功能、生命體征情況，根據具體情況做好相關處理；②與患者及家屬進行溝通，使其了解腹透的原理、適應證及重要性，明確手術的必要性、手術過程及可能出現的并發癥，獲得患者及家屬的理解與配合；③根據腹部手術術前要求做好相關術前準備，排空膀胱。術前30 min靜滴菌必治2 g，并肌注魯米那0.1 g。

2.1.2 環境 我院手術室，無菌環境。

2.1.3 手術人員 由外科醫生負責進行腹膜透析置管術。

2.2 術后腹膜透析操作護理

2.2.1 操作前準備

2.2.1.1 透析室環境的準備 透析室應光線充足，空氣流通，每日定時開窗通風兩次，各約30 min。溫濕度適宜，在透析前用含有效氯溶液擦拭透析室內物品，用紫外線進行空氣消毒，定期做空氣培養[3]。

2.2.1.2 操作人員的準備 操作前戴帽子、口罩，用七步洗手法洗手，抹手消毒液待干。

2.2.1.3 透析藥液的準備 ①根據醫囑及患者腹腔情況，準備透析液。疑有腹腔感染者應在透析液中加入適量抗生素；②透析液在使用前應先檢查藥液的有效期，有無混濁、絮狀物，透析液外包裝有無破漏；③透析液在進入腹腔前應通過恒溫箱將溫度保持在37℃(手術當天除外)，防止液體過熱導致腹腔臟器損傷，引起蛋白漏出增多；過冷則可導致患者腹膜血管收縮、出現寒戰、腹痛等不良反應，降低透析的效果[4]。

2.2.2 透析操作中護理 ①在透析過程中嚴格執行無菌技術操作，嚴防在分離管道與連接管道時造成細菌感染，妥善固定管道，防止扭曲牽拉，在患者更換體位時注意防止引流管高于腹腔出口位置，嚴防引流液倒流導致逆行性腹腔感染。②手術當天使用1.5%的腹透液+抗菌素(頭孢類0.5 g)+肝素1 000 U滴入腹腔進行抗感染治療，留腹45 min至1 h后，進行引流，每次500 ml，重復多次，直至腹透液澄清為止。以后患者無其他特殊情況則按醫囑使用不同濃度的腹透液進行透析。③術后第一天透析液2 000 ml一般分三次進出腹腔，進液速度應控制在每次5 min輸注，根據醫囑及患者個體情況決定液體留腹時間，一般留腹1 h后出液，出液時間通常情況下控制在10 min。④在透析期間嚴密監測患者的生命體征變化，準確記錄患者體重、腹圍、出入液量，觀察透析管周圍皮膚及出口處有無滲液、滲血、紅腫等情況，進出液時間、顏色、液量與不良反應，透出液細菌培養1次/3 d，如患者出現異常及時報告醫生處理。

2.2.3透析操作后護理 ①透析后注意觀察患者的精神狀態與一般情況，如血壓、體重，有無惡心嘔吐等，加強基礎護理，術后臥床1周，床上側身小便，保持大便通暢；保持出口處皮膚的清潔干燥，術后用安爾碘消毒2次/d，覆蓋無菌紗布。敷料有滲血、滲液時及時更換，防止出口處發生感染。6個月后無紅腫、滲液、滲血可不用紗布覆蓋[5]。②病人手術兩周后可采取淋浴，在淋浴前將透析管用防水敷料覆蓋保護腹透管與出口處，防止透析管口浸濕引起感染，淋浴后即予換藥。③由于腹膜透析可導致丟失大量蛋白質及其他營養成分，可通過飲食進行補充。應進食優質蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉、牛奶、魚等食物。水的攝入應根據每日進出量來決定，如患者無明顯的高血壓、水腫等，可正常飲水。

2.2.4 心理護理 在疾病和生活護理的基礎上，加強深層次的情感護理。對于長期透析、葡萄糖大量吸收導致的肥胖者，針對患者擔心自我形象紊亂的心理狀態，做好安慰解釋工作，取得家屬的配合，用自已的愛心和責任心，增加患者戰勝疾病的信心。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 腹膜炎 是腹膜透析的主要并發癥，是腹膜透析失敗、患者退出腹膜透析的主要原因[6]。一般通過透析管皮膚開口處感染引起，也可由局部或全身防御機能減退引起，可導致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、寒戰、發熱、透出液混濁等癥狀的發生。護理時，可通過用1 000 ml加入抗菌素及肝素的透析液連續沖洗3～5次，按醫囑全身應用抗生素。2～4周后感染仍無法控制者宜考慮拔除透析管。

2.3.2 引流不暢或腹膜透析管堵塞 是常見的并發癥，一旦發生將影響腹膜透析的正常進行。原因有：腹膜透析管的移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞、大網膜粘連等。護理時首先應檢查管道有無受壓、扭曲，開關有無打開；其次可通過改變患者體位，觀察引流有無改善。如未改善，應報告醫生可在放射線下調整管道的位置。如有堵塞，可遵醫囑在腹膜透析管內注入肝素、尿激酶、透析液等使纖維塊溶解。

2.3.3 營養不良 如低蛋白血癥、高磷血癥、高鉀血癥是腹膜透析的并發癥之一。原因為：在進行腹膜透析時，患者體內具有生物利用價值的蛋白質、前蛋白質及多種氨基酸，會與小分子代謝廢物同時向腹膜透析液中轉運；部分尿毒癥患者有胃輕癱、納差，蛋白質攝入不足，從而加重低蛋白血癥的程度[7]。針對患者的個體情況進行相應的飲食指導：低蛋白血癥者加強優質蛋白的攝入；高磷血癥者禁食植物蛋白如豆制品等，少食蝦、動物內臟等含磷高的食物；高鉀血癥患者避免進食含鉀豐富的食物，如馬鈴薯、蘑菇、香蕉、動物內臟等；適當補充氨基酸、維生素及微量元素，必要時可鼻飼及進行腸道外高營養，有條件時可輸注白蛋白、新鮮血、丙種球蛋白、氨基酸等。

2.4 出院后護理及隨訪 患者出院后1周內，腹腔感染的發生率明顯升高，其原因是家庭腹膜透析與住院環境發生改變，操作人員由專職改為自我護理，缺乏有效的監督，導致操作和護理不規范，使腹膜炎發生率升高[8]。在患者出院前期，應加強患者及家屬關于腹透操作流程、腹膜透析出口處皮膚護理、飲食指導等知識的培訓，在院內由患者或家屬進行第一次操作，由專業人員在旁指導，使其熟練掌握腹膜透析操作、無菌原則、污染與消毒的概念，嚴格執行無菌操作，確保其出院后能安全有效地進行透析治療。定期電話隨訪，鼓勵患者在出現問題時及時與腹透醫務人員聯系，通過患者易懂的語言進行信息準確的傳達，定期進行門診隨訪。在病情無特殊變化的情況下，門診隨訪時間定于出院后1周、3周、1個月、2個月、4個月，有條件時對本地患者進行家訪，了解患者的居家透析環境、實際操作中存在問題、腹膜透析的管道情況、出口處皮膚情況、營養狀況、心理狀態、對治療的依從性等，加強康復指導，可有效降低腹透患者并發癥的發生率。

3 結果

3例發生腹膜炎，分析原因與無菌操作不嚴格、透析環境不佳等因素有關。

4 小 結

腹膜透析是一種長期維持性治療，醫院內專職人員的護理及居家透析治療時自我護理的合理性是關系到患者腹膜透析并發癥的發生、疾病轉歸的重要因素。在我院72例腹膜透析患者的護理過程中，我們通過實踐與理論相結合，從術前護理、透析操作護理、患者心理護理、如何針對并發癥發生的原因進行相應預防措施、對患者及家屬進行院內培訓、院外指導與隨訪等相結合，對患者進行全面系統的合理化護理，對于減少并發癥、改善營養狀況、控制病情、提高患者生活質量、延長壽命具有非常重要的意義。

[1] 陳敏章,邵丙楊.中華內科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:2632.

[2] 尤黎明.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:300-301.

[3] 王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:1554-1555.

[4] 周 煌.腹膜透析患者的護理措施及體會[J].醫學臨床研究,2008,25（9）:1717-1718.

[5] 蘇桂芳.腹膜透析護理分析及對策[J].中外醫療,2009,36:157-158.

[6] 周艷萍.腹膜透析致腹腔感染病人的護理[J].護理研究,2002,16（1）:41.

[7] 姚明華.糖尿病腎病終末期的腹膜透析護理[J].護理研究，2003,17（3）：331-332.

[8] 侯 艷,張秀麗.39例家庭腹膜透析的護理體會[J].臨床護理雜志,2006,5(3):73-74.