應用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄

張擁軍 張建輝

臨床上創傷等原因造成的手部虎口狹窄較多見。對于手部虎口狹窄開大后所造成的深腔創面，既往多采用髂腹股溝皮瓣等方法修復，但這些方法大多存在治療周期長、不利于早期功能鍛煉和皮瓣臃腫等缺陷。2007年3月到2010年12月，我們應用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄33例，術后指導患者進行早期手部功能鍛煉，取得較理想的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，其中男19例，女14例;年齡18～61歲，平均年齡37歲;左手15例，右手18例;均為創傷等原因造成的手部虎口狹窄，虎口角度 15°～37°，平均 22.5°;均采用手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 前臂鼻煙窩皮瓣的設計［1］:依據手部虎口狹窄開大后深腔創面的大小、形狀和位置在前臂遠段橈側設計皮瓣。點:腕關節橈側的鼻煙窩中心，相當于橈骨莖突尖的體表投影，以此點作為該皮瓣的旋轉點;線:平行于橈骨的前臂橈側正中線，以此為中心軸線設計皮瓣;面:皮瓣遠端可切取到腕關節橈側鼻煙窩處，近側可達前臂中段，兩側一般不超過前臂掌背面中線，皮瓣切取的深度一般位于深筋膜的深層。

1.2.2 切取皮瓣:先切開鼻煙窩皮瓣遠側緣皮膚和筋膜，牽開拇長展和拇短伸肌腱，顯露橈動脈深支及其上行穿支，并注意保護;切開皮瓣前緣，在深筋膜下向背側分離;切開皮瓣后側緣，向前側分離，使橈神經淺支和橈動脈深支的上行穿支均包含于皮瓣內，與前側緣切口“會師”，切開皮瓣近側緣皮膚和筋膜，結扎切斷頭靜脈，將皮瓣向遠側掀起，完成鼻煙窩皮瓣的切取。

1.2.3 修復虎口狹窄創面:將皮瓣逆行翻轉，覆蓋修復虎口處的深腔創面;皮瓣供區直接縫合或植被游離皮片。

1.3 后期處理 鼻煙窩皮瓣術后常規應用石膏托制動，應用抗生素預防發生感染，術后12 d拆除縫合線并開始指導患者進行拇指的外展、內收、屈伸和對掌等功能鍛煉。

2 結果

對33例患者進行跟蹤隨訪，術后隨訪3個月～2年，應用該皮瓣所修復的手部外觀都比較滿意，皮瓣不臃腫，均未進行皮瓣修薄手術;虎口開大的角度平均為55.30，皮瓣的感覺恢復情況:S1級5塊，S2級11塊，S3級13塊，S4級4塊;根據2000年中華醫學會手外科分會手功能評價標準［2］綜合評價:修復后的手功能優21例，良9例，可2例，差1例，優良率90.9%。

3 討論

3.1 虎口狹窄的成因 正常良好的虎口，可以使拇指的功能得到最大限度的發揮，而虎口狹窄會使拇指功能受到不同程度的限制。造成虎口狹窄的原因很多，大多由創傷所致，其形成機制一般包括虎口區皮膚瘢痕攣縮、虎口內第一背側骨間肌或拇收肌攣縮和骨關節因素，而上述3種成因常又相輔相成。

3.2 手術操作要點 (1)切取皮瓣遠側緣時要特別注意保護橈動脈深支及其上行穿支，損傷后會影響皮瓣血供甚或造成皮瓣壞死;(2)橈神經淺支周圍有豐富的“襻”狀細小血管，將該神經包含于皮瓣內能夠增加其血供;(3)皮瓣逆行翻轉時要避免出現縱向扭轉或卡壓等情況的發生，以免影響皮瓣的血液循環［3］;(4)虎口部創面和前臂皮瓣供區創面要充分止血，以免術后出血造成皮瓣下張力過大而影響皮瓣血供或造成皮瓣供區的植皮壞死［4］;(5)前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄，血管筋膜蒂要跨過腕關節，為避免腕關節活動引起蒂部牽拉或壓迫，術后應進行2周的腕關節有效制動;(6)皮瓣術后要密切觀察和護理，要特別注意皮瓣的外形飽滿程度、顏色、溫度和毛細血管反應的變化，以使皮瓣出現問題時能夠及時發現和處理。

3.3 后期拇指的康復訓練 應用前臂鼻煙窩皮瓣修復手部虎口狹窄開大后的深腔創面，一般在術后2周拆除縫合線，即開始指導患者循序漸進進行康復訓練，這對手部的功能恢復特別重要，主要訓練方法是先被動牽拉開大虎口，練習拇指的外展、內收、屈伸和外展活動，以使拇指的腕掌關節、掌指關節和指間關節得到松弛，進而練習拇指的主動功能活動，增強拇收肌、拇短展肌、拇短屈肌等肌肉的力量，使拇指的正常功能逐步得到恢復。同時，逐步增加腕關節的屈伸和尺橈偏功能練習。

3.4 手術的優缺點分析 優點:(1)應用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄，可以一次手術完成虎口開大后深腔創面的修復，治療周期短，能夠早期康復訓練，利于手部的功能恢復;(2)皮瓣薄，不會出現因外形臃腫而需要后期再次手術修薄;(3)皮瓣質地優良，牽拉彈性好，不會出現硬化，利于拇指進行充分的外展等功能活動;(4)前臂鼻煙窩皮瓣以橈動脈深支的上行穿支和橈神經淺支的營養血管為血供基礎，保證了該皮瓣良好的血供來源，利于術后皮瓣的成活;(5)該術式不犧牲前臂主要血管，創傷小，且解剖恒定，手術操作簡單，利于在臨床上推廣應用。缺點:(1)應用前臂鼻煙窩皮瓣逆行翻轉修復手部虎口創面，皮瓣的感覺功能恢復較差，需要預防發生皮瓣的燙傷或凍傷等情況;(2)皮瓣切取較大時，皮瓣的供區創面需要植皮修復，這對前臂的整體美觀有一定的影響。

1 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科手術學.第1版.上海:上海醫科大學出版社，1999.168-169.

2 潘達德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，16:130-135.

3 龔志鑫，高彥華，張桂生.示指背與環指順行皮瓣瓦合修復拇指套狀皮膚缺損.河北醫藥，2010，32:1282-1283.

4 向文東，陳鋒，孫微.應用皮瓣修復手部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2001，24:96-97.