ICU行CBP治療時血管通路的護理管理

郭素芝 尹艷玲 劉云飛

連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)技術，對于急慢性腎功能衰竭、膿毒癥、感染中毒性休克、重癥胰腺炎和多臟器功能不全綜合征(MODS)等患者，具有維持血液動力學穩定，糾正水、電解質紊亂，清除體內多余容量及大量的中小分子炎性介質等特點［1］，近年來在重癥監護(ICU)的應用越來越廣泛。如何建立和維持順暢的血管通路是保證CBP治療的關鍵。本文對我科2009年36例CBP治療的患者血管通路的管理總結報告如下。

1 臨床資料

36例中，男29例，女7例;年齡27～89歲，平均年齡63歲;其中急性重癥胰腺炎3例，感染中毒性休克11例，合并MODS 15例。全部患者均選擇建立臨時血管通路，經股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入單針雙腔導管，共穿刺42次，人均1.17 次;導管留置時間5 ～332 h，平均123.7 h。

2 護理

2.1 中心靜脈的選擇 臨時性血管通路現在應用最多的是中心靜脈留置導管，常選擇的部位有頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。頸內靜脈作為首選具有操作簡單、安全、血流量充足等優點，但患者頭部位置舒適性差;股靜脈次之，具有操作易行、技術要求低，但血栓和感染的發生率相對頸內靜脈高;鎖骨下靜脈作為最后選擇具有技術要求高、操作風險大、并發癥多，易發生血管狹窄等特點［2］。36例患者中置管選擇股靜脈留置38次，頸內靜脈留置3次，選擇鎖骨下靜脈留置1次。其中2例患者出現置管側下肢靜脈血栓，經溶栓治療后好轉。

2.2 中心靜脈穿刺時的管理 ICU的住院患者，因為病情重、愈后相對差、治療花費高、無家屬陪伴等特點，心理負擔較重，故穿刺前應與患者進行有效溝通，取得患者在穿刺及治療過程中的配合;穿刺過程中要嚴格無菌操作，避免導入致熱源;擴張器擴皮時口不要過大，避免出血或水腫的患者出現滲液，難于護理;穿刺完畢固定導管要牢固，穿刺點上覆蓋一層紗布用透明貼密閉保護，導管接口接肝素帽，外面包裹無菌紗布，妥善固定于身體上。36例患者中只有1例患者穿刺局部有輕微發紅，同時伴有體溫上升，但是更換導管后，體溫沒有明顯的變化。

2.3 CBP治療時的管理

2.3.1 充分抗凝:充分抗凝可以避免血栓形成，延長濾器壽命，保持導管通暢。最易形成血凝塊的部位是雙腔靜脈導管、血濾器和靜脈壺。雙腔靜脈導管血凝塊形成的原因主要與留置時間有關，超過1周血凝塊可形成;約20%的凝血發生在靜脈壺，主要由于靜脈壺內的血液流動緩慢、湍流形成以及存在氣-血接觸面，低血流量也易致血液凝固［3］。36例患者中運行濾器113個，其中有5個濾器在CBP無抗凝運行中出現回輸壓力過高報警，回抽靜脈端管路可見條索狀血栓，造成強行下機，中斷治療;中心靜脈管路不暢，只能重新更換置管。在后續的治療中，針對此現象采取了以下干預措施，取得了較好的效果。①預充時充分鈍力敲擊濾器，使空氣排盡;預充完畢浸泡30 min以上再上機。②能用抗凝的患者在監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)的同時充分抗凝，使APTT值在正常值的1.5～2倍。③不適用抗凝的患者在治療期間每1～2小時0.9%氯化鈉溶液沖洗管路1次，同時脫去多入的水份;增加前稀釋的比例，以稀釋血液;保留適當后稀釋的比例，但要使靜脈壺的液面低于后稀釋的入口處，以減少氣血接觸面;還可以采用體外肝素化，減少對患者出凝血的影響。

2.3.2 減少更換液袋的時間、及時準確地處理報警:CBP在上機運行前要確認血管通路順暢后連接患者，保證運行期間獲得滿意的血流速。確認方法可采用動靜脈端管路接20 ml注射器回抽6 s，能較易抽夠 20 ml血液即證明血流速能達到200 ml/min以上。如果血流速不夠時，通過擴容補液后仍達不到要求時需要更換中心靜脈置管部位，以減少運行過程中報警的發生。CBP過程中，盡可能減少操作占用的時間。更換液袋的同時，血液缺少了置換液的稀釋，黏稠度增加，增加了血液凝固的可能性;各種紅色警報時，血液流動停止，如果處理的時間過長，將直接導致濾器凝血，血凝塊堵塞中心靜脈導管。所以減少更換液袋的時間和及時處理報警將直接影響濾器的壽命和中心靜脈導管的通暢。如果靜脈端壓力上升較快時注意血栓的形成，可采取暫停治療，用20 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液5～10 ml接靜脈端回抽，棄去含有血栓的血液后重新連接管路運行治療。如果濾器出現凝血報警，提示已經形成小的血凝塊，要盡快下機更換濾器。不要等到凝血塊過大時才下機，此時機器將不能正常執行下機程序，而造成血液的浪費或中心靜脈的堵管。動靜脈壓力報警時提示中心靜脈導管有血凝塊形成或是管道尖端貼壁，在調整導管位置無效后可采取動靜脈端管路反接，以達到較好的血流速，但是增加了血液的再循環率，降低了CBP治療效果。

2.3.3 保持合適的體位:合適的體位可以保持CBP順利進行，但不限制固定臥位。在常規定時翻身的時候保持置管部位舒展，避免導管扭曲、受壓、尖端貼壁。股靜脈置管時減少高坡臥位和同側側臥位，給與患者吸痰或翻身等操作時，最好兩人配合，避免因壓力變化造成報警時間過長，導管內形成凝血塊。

2.3.4 預防感染:CBP治療期間，每天定時換藥并嚴格無菌操作，貼膜上標明置管日期，換藥時間及換藥人員。觀察穿刺點皮膚有無紅、腫、膿性分泌物及滲液，紗布污染后及時更換。

2.4 CBP停止期間管路的管理 CBP停止后，為了保持中心靜脈管路的通暢，應常規進行管路封管保存。36例患者中我們隨機分為2組對比進行。1組動靜脈端各采用含有25 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液3～5 ml每8小時正壓封管1次，18例患者中有2例患者管路中出現血栓。另1組采取625 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液容量封管，24 h 1次，無1例患者出現堵管。上述實驗證明了高濃度肝素容量封管對單針雙腔導管的保留具有較好地臨床價值。在高濃度容量封管時要注意行CBP前要抽出管路中的肝素鹽水，以免大劑量的肝素進入體內，引起患者出血傾向。

3 討論

建立和維護有效的血管通路是CBP治療得以進行的先決條件，如果血管通路不暢將直接導致血濾機器頻繁報警，濾器凝血，縮短濾器壽命，增加護理強度，造成患者心理及經濟負擔加重，影響治療，其重要性可見一斑。在維護血管通路過程中，護理人員良好的職業情操，熟練地操作技能，豐富的理論知識都是必不可少的。由于CBP是有創治療，需嚴密監護，加強護理，預防潛在的危險和并發癥的發生。

1 王志剛主編.血液凈化學.第1版.北京:北京科學出版社，2003.99-120.

2 劉文虎.應進一步強化對血液透析病人血管通路的管理.中國血液凈化，2004，7:353-354.

3 周彩平，范恒梅.連續性血液凈化血管通路的護理.護理學雜志，2002，11:843-844.