胸腰椎前路手術(shù)配合體會(huì)

王美玲

胸腰椎部位的骨折是脊柱骨折中最容易看到的骨折類型，胸腰椎骨折常伴有脊髓的不同程度的損傷，而對(duì)于不穩(wěn)定骨折伴有截癱的患者，脊柱損傷嚴(yán)重，穩(wěn)定性很差，常有骨折塊凸出進(jìn)入椎管壓迫硬脊膜，加大了醫(yī)生的治療難度。但伴隨脊柱生物力學(xué)的前進(jìn)和發(fā)展，人們慢慢認(rèn)識(shí)到前路手術(shù)有多個(gè)其他手術(shù)無(wú)可比擬的特點(diǎn)，尤其是它在不影響脊柱后柱穩(wěn)定性的前提下進(jìn)行脊柱前中柱的減壓及植骨融合，恰好迎合了脊柱損傷病理及脊柱生物力學(xué)的要求，因此，目前最常用的手術(shù)方法是胸腰椎前路手術(shù)，胸腰椎前路減壓有很多優(yōu)點(diǎn)，其中最顯著的優(yōu)勢(shì)在于其具有直視下有效椎管減壓的特性，克服了間接復(fù)位及后外側(cè)減壓的不足［1－3］。對(duì)我院2000年5月至2008年7月的35例患者行前路手術(shù)治療，得到了顯著的療效，在此報(bào)告手術(shù)的配合體會(huì)見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例中，男25例，女10例;年齡29～70歲，平均年齡51歲。全部患者都是胸腰椎爆裂性骨折，其中損傷位于T12 L1椎體爆裂骨折患者并伴有不完全截癱者20例，損傷部位位于L3椎體，椎體骨折伴截癱者10例，L2患者3例，L3患者2例。35例中有曾經(jīng)過(guò)脊柱后路手術(shù)但效果不良者，決定行前路減壓植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)配合

1.2.1 手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備(包括環(huán)境和物品的準(zhǔn)備以及輔助手術(shù)人員的及時(shí)到崗)，主要包括以下物品:常規(guī)脊柱手術(shù)器械包，脊柱前路手術(shù)特殊器械，各種型號(hào)及角度刮匙以及 ZPLATE-ⅡTM內(nèi)固定工具盒一套。環(huán)境準(zhǔn)備主要體現(xiàn)在手術(shù)需在較大的手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)床必須能透過(guò)X線，同時(shí)備好C臂機(jī)，電刀，雙極電凝器和麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀。準(zhǔn)備這些物品的相關(guān)人員需提前對(duì)物品及儀器進(jìn)行全面檢查，以保證用物的齊全和各儀器的正常運(yùn)行。除過(guò)物品和環(huán)境的準(zhǔn)備外，患者的準(zhǔn)備是一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié):巡回護(hù)士必須于手術(shù)前1 d到患者所在病房探訪患者，并仔細(xì)查閱患者的病歷、深入掌握其目前病情。給患者及家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的一般程序、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及術(shù)中可能出現(xiàn)的常見(jiàn)情況，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)中可能存在的危險(xiǎn)性、可能出現(xiàn)的不適狀況等做好心理準(zhǔn)備［4，5］。第2天準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)間時(shí)仍由患者比較信任的護(hù)士帶領(lǐng)，以便于減少患者的恐懼感，緩解緊張情緒，從而得到患者的積極良好的合作。

1.2.2 術(shù)中配合 ①巡回護(hù)士的配合:對(duì)待手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)和檢查后，建立靜脈通路。配合麻醉醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，待麻醉成功后，患者心率有所下降，各神經(jīng)反射遲鈍，有的甚至消失，全身肌肉呈現(xiàn)松弛的表現(xiàn)，呼吸和血壓受到了抑制，此時(shí)，根據(jù)手術(shù)入路方式將患者轉(zhuǎn)成右側(cè)或左側(cè)45°臥位。跟其他手術(shù)一樣，在手術(shù)未開(kāi)始前30 min滴注抗生素，手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)不同患者的情況和手術(shù)時(shí)間再追加1次抗生素。并由專人負(fù)責(zé)調(diào)整液體滴注的速度，并根據(jù)患者病情及時(shí)補(bǔ)充血容量。輔助實(shí)施C臂X線影像的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制。②器械護(hù)士的配合:手術(shù)中病灶被暴露時(shí)，器械護(hù)士需及時(shí)配合醫(yī)生吸凈化膿組織，徹底清除病灶組織并把病變部位沖洗清潔。并根據(jù)醫(yī)生要求及時(shí)完成遞深度計(jì)測(cè)量、定位、打孔、植入、復(fù)位等操作。

2 結(jié)果

整個(gè)胸腰椎前路手術(shù)需時(shí)3.5 h～5.5 h，平均4 h。手術(shù)過(guò)程中出血600～1000 ml，平均760 ml，手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有神經(jīng)、血管和胸腹腔臟器的損傷以及對(duì)相關(guān)系統(tǒng)功能的影響，術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染、血胸、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。對(duì)36例前路手術(shù)患者進(jìn)行隨訪5～40個(gè)月，平均18.8個(gè)月。20例患者在手術(shù)結(jié)束后2周左右拔除尿管后可以自主排尿，15例于手術(shù)后3月內(nèi)陸續(xù)恢復(fù)自主排尿。手術(shù)后1個(gè)月，植骨融合完全，內(nèi)固定系統(tǒng)沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂的不良情況，脊髓神經(jīng)功能得到了不同程度的恢復(fù)［3］。

3 討論

3.1 胸腰椎前路手術(shù)的適應(yīng)征 此種手術(shù)形式主要適應(yīng)于胸腰椎前、中柱爆裂骨折，骨折塊凸出進(jìn)入椎管壓迫硬脊膜，并占據(jù)椎管容積40%之上者更為適合。

3.2 前路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 不管任何手術(shù)均有其長(zhǎng)處與缺陷，前路手術(shù)的缺陷主要表現(xiàn)在:胸腰椎前路手術(shù)的創(chuàng)傷比較大、手術(shù)過(guò)程中失血較多，且手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，故其應(yīng)用受到一定的限制等。前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在:脊髓減壓比較直接徹底，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，不用重新取出，而且手術(shù)后一般不會(huì)輕易發(fā)生脊柱后凸畸形，克服了間接復(fù)位及后外側(cè)減壓的缺點(diǎn)。

3.3 胸腰椎前路手術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 術(shù)中的減壓工作要完全:術(shù)前，術(shù)者需仔細(xì)了解患者的病情，從各種檢查照片上找準(zhǔn)位置，慎重選擇手術(shù)的進(jìn)入部位及路徑，以便于手術(shù)中的操作更順利，也便于術(shù)中更方便的清理受損的破骨組織;術(shù)中的減壓范圍需廣闊，尤其是需要特別顯露的部位，如對(duì)側(cè)側(cè)隱窩;術(shù)中在減壓時(shí)需邊減壓邊止血，這樣可以殘存物質(zhì)及時(shí)清理，暴露出手術(shù)部位，使手術(shù)進(jìn)行更順利。

3.3.2 術(shù)中需及時(shí)降低出血量:手術(shù)中部急于清除已經(jīng)受損的椎體，最先需要撐開(kāi)螺釘，矯正已經(jīng)變形的部位，固定好后，再行測(cè)量要植入骨塊的長(zhǎng)度，當(dāng)然需先行取好髂骨植骨塊以防使用，這些工作做好后，再把受損變形的椎體清楚減壓，按著這種做法能夠降低受損椎體的出血量。此外，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士的密切配合和術(shù)者的熟練操作，可以縮短手術(shù)所需時(shí)間，同樣可以降低手術(shù)過(guò)程中的出血量［6］。

3.3.3 術(shù)中需注意并發(fā)癥如胸膜、硬脊膜損壞的處理:胸膜損壞可當(dāng)場(chǎng)直接由醫(yī)生修補(bǔ)縫合，或者經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流;硬脊膜的損壞也如胸膜損壞一樣可直接修補(bǔ)縫合，或者留置引流管。

3.3.4 手術(shù)中器材的使用需恰當(dāng)，如對(duì)螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度的處理:手術(shù)不僅僅關(guān)心操作是否規(guī)范，還需注意預(yù)后的效果，良好器材的使用可為手術(shù)提高效率，而且能夠改善預(yù)后。如本手術(shù)，術(shù)前需準(zhǔn)確測(cè)量CT片上左右徑，因?yàn)榱己玫氖中g(shù)視野顯露可以保證進(jìn)釘方向和進(jìn)釘?shù)纳疃龋?］。

3.4 胸腰椎前路手術(shù)的配合體會(huì) 術(shù)前負(fù)責(zé)器械的護(hù)士要全面患者的了解病情，熟悉手術(shù)方式的特點(diǎn)與關(guān)鍵手術(shù)的運(yùn)行程序，對(duì)手術(shù)中的器物要提前備好，而對(duì)有機(jī)會(huì)出現(xiàn)的意外要有心理準(zhǔn)備，如果出現(xiàn)則應(yīng)對(duì)起來(lái)胸有成竹，不會(huì)慌亂，要讓術(shù)者生在應(yīng)用器械時(shí)隨叫隨到，提高工作效率。要熟悉術(shù)者對(duì)手術(shù)器械使用的習(xí)慣，不僅要放置好常規(guī)器械，而且要想到術(shù)者的特殊需要。所以，在手術(shù)前準(zhǔn)備物品時(shí)要和術(shù)者及時(shí)商量，對(duì)于特殊器械要讓術(shù)者親自檢查，如果有器械不齊就該及時(shí)告訴術(shù)者。不同職責(zé)的護(hù)士需做好本職工作，只有手術(shù)室的護(hù)士和術(shù)者之間的默契合作，才可能使手術(shù)得到圓滿的結(jié)果［2］。

1 旺姆.胸腰椎骨折前路內(nèi)固定的手術(shù)配合.西藏科技，2010，6:40.

2 楊洪彬，徐祖健，蔣弟干，等.胸腰椎骨折前路手術(shù)體會(huì).海南醫(yī)學(xué)，2004，15:17-18.

3 映平.胸腰椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18:2741-2742.

4 何軒，王飛，左茂延，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核.臨床研究，2011，18:19-20.

5 陳巍，蔣云，王永紅，等.胸腰椎前路手術(shù)配合體會(huì).中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14:69-71.

6 林萍.胸腰椎后路手術(shù)的配合體會(huì).溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)增刊:108.

7 杜保衛(wèi).前路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24:423-424.