惡性血液病患者化療后醫院內感染的臨床分析

王麗昕， 王育紅 (山西省晉中市第一人民醫院血液科， 晉中 030600)

惡性血液病患者自身免疫力低下，加之化療、單抗的應用、靶向治療及免疫抑制劑的應用，極易并發醫院內感染，且感染后病情明顯加重，嚴重威脅患者的生命。我們回顧性分析了114例次惡性血液病化療后醫院內感染的臨床資料，報道報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2008－01～2009－12在我院住院的惡行血液病患者205例次，其中發生醫院內感染者114例次。114例次患者中，其中男性58例次，女性56例次。中位年齡48歲，急性白血病79例次，多發性骨髓瘤26例次，淋巴瘤2例次，其他7例次，其中包括骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病等。114例次感染患者中死于醫院內感染的2例。

診斷標準:急性白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、慢性粒細胞白血病，根據文獻

［1］的標準診斷。醫院內感染的診斷全部符合文獻

［2］的標準。

1.2 感染的防治方法 ①加強化療期間患者的口腔及肛周皮膚黏膜的護理，中心靜脈插管的護理，對中性粒細胞缺乏的患者進行保護性隔離或住層流床，減少陪床和探視人次。骨髓嚴重抑制時使用GCSF 2－5 mg/(kg·d)，且重癥感染時加用大劑量靜脈丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)治療。②對于重癥患者均采用抗生素的降階梯治療，首先選用廣譜的抗生素碳青霉烯類或三四代頭孢3 d，療效不佳加用抗球菌的藥物如萬古霉素、斯沃等，體溫下降3 d后降階梯治療或停藥。療效不佳者加用抗真菌藥物治療。

2 結果

2.1 醫院內感染的發生率 205例次感染患者中發生醫院內感染114例次，醫院內感染率55.6%，醫院內感染者多數為1－2次，感染3次以上者3例次。我院此組醫院內感染率與國內報道資料相近［3，4］，惡性血液病感染發生率 17.05% － 68.89%均較高。

2.2 感染的部位 上呼吸道感染31例次、肺部感染15例次、菌血癥17例次、泌尿系感染7例次、口腔感染18例次、痔瘡感染6例次、腹腔感染6例次、病毒感染(帶狀皰疹)3例次、消化道感染11例次。2.3 院內感染與惡性血液病化療后中性粒細胞減少有關，特別是在白血病誘導治療時發生率較高，約占52%。

3 討論

醫院內感染(nosocomial infection)是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

惡性血液病患者院內感染的主要危險因素分析是機體免疫缺陷。惡性血液病由于腫瘤細胞抑制正常造血細胞和各系統的浸潤造成了患者白細胞的質和量有顯著差異，中性粒細胞驅化作用和吞噬功能減低及免疫功能低下。目前化療仍是惡性血液病主要的治療方法，化療會導致骨髓抑制粒細胞減少或缺乏，造成免疫功能極度削弱，免疫功能更加低下，自身抵御病原微生物的作用很弱甚至喪失。腎上腺皮質激素可掩蓋潛在的感染同時還抑制免疫功能。有些白血病及化療藥物均可引起皮膚黏膜的出血、腫脹、破潰，對患者的防御系統造成破壞，導致病原菌侵入;一些單抗及靶向藥物的應用抑制免疫功能，導致感染。其他因素:如個人衛生和環境衛生狀況;新型強力廣譜抗生素的廣泛應用等，均加大了免疫功能低下的惡性血液病患者的醫院內感染的危險性。

惡性血液病患者化療后粒細胞減少或缺乏時，患者抵抗力低，清除口腔和呼吸道分泌物的能力下降;抗腫瘤藥物及免疫抑制劑對呼吸道纖毛黏液，IgA及纖維素等細菌清除系統均有破壞作用，呼吸道與外界環境直接相通，病原體容易通過空氣飛沫傳播，造成呼吸道感染。化療后發生的醫院內感染，炎癥反應不易局限，易造成全身播散，導致重癥感染，而臨床表現不典型，發熱常為感染的唯一表現，且加上此類感染血液、體液等多次培養致病菌陽性率低，我院114例次感染者中僅15例培養出致病菌，這就造成了診斷困難，容易延誤治療，故當初次化療后的惡性血液病患者特別是白血病患者出現發熱，均應警惕重癥感染極可能發生，應及時采取有效的抗微生物治療。

白血病發生醫院感染半數以上是在誘導治療期，白血病感染者中41例為誘導治療后感染，約占52%，主要是此期化療強度最大造成骨髓抑制，導致正常中性細胞嚴重減少，中性粒細胞＜0.5×109/L，感染發生率達62%，強化和維持化療持續較強，感染率有所下降;其他惡性血液病化療后發生醫院內感染時中性粒細胞＜1.0×109/L占80%以上，因此中性粒細胞減少與醫院內感染有密切關系。

惡性血液病患者化療后粒細胞缺乏時出現感染往往病情危重，為了有效控制感染，提高患者的生存率并防止產生耐藥，我們采用經驗性用藥，在細菌培養和藥物敏感試驗未明確之前盡早足量聯合使用廣譜抗生素，一般為降階梯治療，使感染在早期得到控制，避免迅速進展。一般選用碳青霉烯類聯合糖肽類抗生素治療，需長期使用抗生素者加用抗真菌藥物治療，一旦獲得細菌學診斷，調整抗菌藥物的使用。

本病例組2例死亡患者均為老年患者，且惡性血液病經化療后原發病未緩解并合并重度醫院內感染，說明院內感染死亡與年齡、原發疾病、治療效果及醫院內感染的嚴重程度有關。

據本病例組數據分析，惡性血液病合并醫院內感染最常見的是:呼吸道感染、血流感染、消化道感染、口腔感染。對中性粒細胞缺乏的患者進行保護性隔離或入住層流床，減少陪床和探視人次，可有效地預防呼吸道和血流感染的發生。加強口腔護理和清潔飲食可有效地預防消化道和口腔感染。

總之，惡性血液病患者面臨醫院內感染的諸多危險因素是醫院內感染的暴露人群，必須采取有效地防治措施，降低醫院內感染的發生，一旦發生醫院內感染，其臨床表現不典型，及時使用廣譜抗菌藥物聯合、足量、早期治療，才能縮短患者的發熱天數，有效地控制感染，延長惡性血液病患者的生存期。

［1］ 張之楠，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京:科學出版社，2007.

［2］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準［J］.中華醫學雜志，2001，80(5):314 －320.

［3］ 沈文香，羅青松，傅愛林，等.惡性血液病患者化療后醫院感染及抗感染治療分析［J］.中國現代醫生，2009，47(10):60 －61.

［4］ 劉桂玲，陳昱旻.惡性血液病合并醫院感染臨床分析［J］.蚌埠醫學院學報，2003，28(4):67 －68.