急性膽源性胰腺炎36 例臨床分析

王秉松，郭會軍

急性胰腺炎是最常見的胰腺疾病，是常見的急腹癥之一。急性膽源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎中最常見的類型，占胰腺炎發病率的70%［1］。由于發病機制及病理變化復雜，至今仍有較高的病死率。本院于2005 年1 月～2010 年10 月共收治急性膽源性胰腺炎患者36 例，對其臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男17 例，女19 例;年齡29 ～71 歲，平均49 歲。發病至就診時間2 h ～5 d，平均2.4 d。有膽絞痛病史6 例，發病前已確診有膽石癥7 例，有膽囊切除史2 例。

1.2 臨床表現 本組患者入院時均有不同程度的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹，血白細胞計數不同程度增高，血尿淀粉酶升高。血清淀粉酶和/或尿淀粉酶高于正常值上限3 倍，血清膽紅素高于正常上限2倍，谷丙轉氨酶﹥75 U/L。畏寒發熱13 例，黃疸14例，有腹膜炎癥狀7 例中伴血壓下降有休克癥狀者3例。全組病例均行B 超和/或CT 檢查報告有膽囊結石，膽管結石、異常或梗阻，胰腺有不同程度腫大或胰周積液等。根據ABP 的膽道梗阻原因分為膽管無梗阻和膽管有梗阻兩類。膽管無梗阻12 例中，水腫型10 例，壞死型2 例;膽管有梗阻24 例中水腫型21例，壞死型3 例。其中膽總管結石21 例伴肝內膽管結石2 例，合并膽囊結石4 例，膽管擴張3 例。單純膽囊結石9 例，單純膽囊炎3 例。排除其他原因胰腺炎。全組病例均符合中華醫學會1996 年急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［2］。

1.3 治療方法 本組患者入院后均先給予保守治療:禁飲食，持續胃腸減壓，抗炎，糾正水電解質紊亂，抑酸、抑制胰腺分泌藥物應用，補鈣，激素應用及對癥治療。密切觀察生命體征變化，檢測血尿淀粉酶、血膽紅素、血白細胞及血糖。根據癥狀及體征、血像、膽紅素、超聲和/或CT 等動態變化。①膽管無梗阻水腫型ABP 10 例中7 例膽囊結石采用保守治療，延期行膽囊切除術治愈。1 例膽囊結石并膽囊壞疽，莫菲氏征陽性，于發病8 h 行膽囊切除腹腔引流，2 例結石嵌頓于膽囊頸部疼痛劇烈，于發病24 h 行膽囊切除腹腔引流。②膽管梗阻水腫型21 例中2例采用保守治療，胰腺炎癥狀、體征、輔助檢查正常或基本正常，采取延期手術。對膽總管結石及膽總管明顯擴張的17 例于發病的3 ～7 d 實施了膽囊切除加膽總管探查，轉院早期手術2 例。③膽管無梗阻壞死型2 例，均出現胰腺假性囊腫，先保守治療，延期手術治愈。手術方式為膽囊切除假性囊腫外引流。④膽管梗阻壞死型3 例，其中2 例伴腹膜炎，保守治療同時均早期行膽囊切除、膽總管探查T 管引流。1 例胰腺壞死組織清除術后繼發感染、多臟器功能衰竭。

2 結果

本組36 例中35 例均先采用保守治療的同時積極手術準備，根據膽管有無梗阻及病情變化采取相應的早期和延期手術均痊愈出院，1 例膽管梗阻壞死型，術后出現胰腺壞死，組織清除術后胰漏，死于感染性休克及多器官功能衰竭。

3 討論

我國急性膽源性胰腺炎占胰腺炎發病的50% ～70%［3］。有報道急性膽源性胰腺炎有膽總管結石者高達88.12%，病死率可達20% ～30%［4］。急性膽源性胰腺炎發病機制:多認為各種膽道原因引起的膽管下端開口處痙攣或小結石向膽管下端移動，造成壺腹黏膜損傷水腫引起膽管感染，膽汁胰液排泄不暢，胰腺內壓增加致胰腺腺泡破裂，膽汁和胰液滲入胰腺間質，導致胰酶的異位激活，產生自我消化，或由于膽道感染、炎性滲出液經膽胰間淋巴管交通支蔓延至胰腺，引起胰腺胰周，繼而全身的炎癥性疾病。陳風等報道［5］，通過膽道造影發現，胰膽管合流異常(APBDU)為24. 8%，且通過生化指標提示APBDU 組肝損害重于NAPBDU 組。說明APBDU 是急性膽源性胰腺炎的另一個重要原因。實驗研究表明，向胰管注射無菌膽汁對胰腺組織沒有損害，然而感染的膽汁可以引起急性胰腺炎［6］，使用抗生素可以使膽汁變為無菌，強調膽汁感染是膽源性胰腺炎發病的關鍵。這也是保守治療急性膽源性胰腺炎的依據。故保守治療可使部分急性膽源性胰腺炎得以緩解甚至治愈。但為了避免再次復發，在控制住胰腺炎后擇期行膽囊切除和/或膽總管切開取石T 管引流術。本組病例均先采取保守治療積極術前準備，部分ABP 病人病情能得到緩解或治愈，為下一步手術做好充分準備。

急性膽源性胰腺炎在早期是否采取手術治療存在較多分歧［7］。提倡早期手術者認為解除嵌頓于膽總管的結石，能防止胰腺炎病變進展，提高生存率。提倡保守或延期手術者認為，急性胰腺炎尤其重癥胰腺炎由于機體受各種理化、感染因素影響，早期手術并發癥多，死亡率高。保守治療待患者度過嚴重反應期，全身各臟器功能改善后手術效果好，手術原則應解除病因，清除胰腺壞死組織和引流膿腫。張肇達等［8］認為從胰腺炎角度出發，仍應遵循“個體化治療、延期手術”的原則，膽道梗阻時間與胰腺局部和全身的病理改變成正比，盡早去除嵌頓結石，能防止胰腺進行性壞死、阻斷胰腺炎的病理進程。因此，對急性膽源性胰腺炎的治療應先判斷膽管有無梗阻性病變，膽管無梗阻以急性胰腺炎病變為主者，先行保守治療，待病情緩解后以手術解除膽道病變。本組12 例膽管無梗阻患者中9 例延期進行了手術，均治愈。對有梗阻因素的ABP 病人，嚴密觀察1 ～7 d，通過保守治療的同時盡早手術解除膽管梗阻。本組24 例膽管梗阻患者中22 例早期實施手術解除了膽道梗阻，治愈21 例，膽管梗阻壞死型死亡1 例，治愈率達97%。本組ABP 病人治愈率較高與基層醫院總體所收治的病例病情相對較輕有很大關系。

對ABP 的治療只有在保守治療同時積極術前準備，根據膽道梗阻情況及胰腺炎的嚴重程度選擇恰當的手術時機和手術方式，有效防止并發癥，才能提高療效，降低病死率。

［1］尚亞民，王景新. 急性膽源性胰腺炎手術治療探討［J］. 實用診斷與治療雜志，2005，19(9):677－678.

［2］中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35 (12):773.

［3］龍錦，何忠野，葛春林，等.膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎早期手術治療的體會［J］. 中國普通外科雜志，2006，15(11):873－874.

［4］Toouli J，Brooke-Smith M，Bassi C，et al. Guidelines for themanagement of acute pancreatitis［J］. J Gast roenterol Hepatol，2002，17 (1):15－39.

［5］陳風，汪健，蔣小飛，等.急性膽源性胰腺炎和胰膽管合流異常的關系［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(2):99.

［6］Arendt T.Bile-induced acute pancreatitis in cats:Roles of bile，bacteria and pancreatic duct pressure［J］. Dig Dis Sci，1993，38:39－44.

［7］王建良，孔雷，韓峰.等.104 例膽源性急性胰腺炎手術治療時機探討［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(3):190－192.

［8］張肇達，田伯達. 急性膽源性胰腺炎［J］. 中華肝膽外科雜志，2002，8(2):93.