Norton評分法預警干預危重患者壓瘡的臨床意義

陜西省人民醫院急診科(西安 710068) 吳小花

壓瘡是身體局部組織長期受壓,血液循環障礙,持續缺血、缺氧、營養不良,而致的軟組織潰爛和壞死。急診病人發病急,病情危重且變化快,需立即進行搶救,在救治中醫護人員只注重救治護理措施和病情觀察,而忽略病人的皮膚管理,特別是長時間的搶救及病情等因素造成壓瘡發生的危險性增高,因此積極有效預警干預壓瘡的發生是急診科護理工作中的一個重要方面。我院 2010年1～12月經急診搶救后住院治療的 219例危重患者應用 Norton(諾頓)評分法預警干預有效降低了壓瘡發生,現報道如下。

對象與方法

1 對 象 219例均為在我科搶救室救治 5～ 48h后住院治療的危重病人,男102例 ,女 117例;年齡 16～ 95歲,平均年齡 69.4±2.1歲。其中各種中毒 52例,急性腦血管病 43例,急性左心衰竭 31例,急性呼吸衰竭 28例,急性大咳血、嘔血 23例,急性心肌梗死 17例,多器官功能衰竭 14例,不明原因昏迷11例。

2 方 法 應用美國衛生保健政策和研究機構(AHCPR)推薦 Norton評分表,對 219例危重患者入搶救室后從年齡、皮膚狀況、身體狀況、精神狀況、行走能力、活動能力、失禁情況、基礎病變及依從性 9個方面實施壓瘡發生風險評分,總分為 9～ 36分,如病人總分 ＜25分則存在發生壓瘡的危險。評分結果:＞ 25分 38例,無風險;24～ 25分 64例,有風險;19～ 23分 47例,有中等風險;14～ 18分 23例,有較高風險;9～ 13分 22例,有很高風險;有 25例來時已帶不同程度壓瘡。

3 護理干預措施 根據患者評分數在施行急救護理的同時,及時采取適宜的分層護理干預措施以防壓瘡發生,對已有壓瘡患者防止壓瘡再度加重。①得分在 19～ 25,有中等以下壓瘡風險患者應采取預防為主的護理措施:避免局部組織長期受壓,合理使用氣墊床,定時翻身,避免床單表面“逆行阻力”與操作者的“強行拉力”,的遞增造成皮膚擦傷[1]。合適的臥位角度,根據血管系統內壓力梯度和剪切力的概念,提出側臥時應保持床鋪和患者背部之間成 45度,此舉比傳統的 90度翻身方法更科學[2]。避免不良刺激:每日 1次皮膚清洗,及時更換衣服、床單被褥,處理大小便失禁,避免潮濕浸漬 ,注意外來創傷。免除摩擦力和剪切力,半臥位不超過 30min,且盡量避免下滑,使用保護墊可有效避免摩擦力。改善機體營養:高蛋白、高熱量、豐富的礦物質飲食,增加維生素 C、維生素 A構建新組織和促進愈合。控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素。②得分在 9～18,有高度壓瘡風險患者除采取以上護理措施外,還應注意以下幾點:大小便失禁患者避免使用一次性紙尿褲和防水的無紡布等,因其透氣性差,對預防壓瘡不利。急診病人檢查或轉運時,應避免拖、拉、推等的動作,以免使局部剪切力增加。增加評估次數,以確保患者得到及時的護理干預。每班應嚴格交接易發生壓瘡部位皮膚情況及處理措施執行情況。③已發生壓瘡患者除以上護理措施外,應根據不同分期采取不同的護理干預措施:Ⅰ期主要是減少摩擦,解除局部受壓,促進血液循環為主。Ⅱ期壓瘡應把預防感染放在首位,保護皮膚,避免感染,未破潰的小水泡,應盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內滲液后,覆蓋無菌敷料或美皮康等保濕敷料,根據創面情況定時換藥。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應評估傷口部位、大小、深度、損傷程度、滲出物的性狀及有無感染等,用 5%碘伏消毒創面周邊皮膚,生理鹽水沖洗傷口,因生理鹽水在減少傷口細菌污染和降低傷口感染方面是有效的[3],清除壞死組織及異物,選擇合適的濕性敷料定期換藥 ,促進壓瘡愈合,因保濕性敷料所營造的的濕潤環境能使血管形成加速,從而加速肉芽組織的形成,使創面愈合時間縮短[4]。創面氧療,氧療可抑制創面厭氧菌的生長,提高創面組織中的供氧量,改善局部組織代謝。

結 果

應用 Norton評分法對搶救中的 219例各類危重病人進行壓瘡風險評估,使醫護人員在急救中高度重視病人的皮膚管理,并根據評分數劃分出不同的壓瘡危險等級,采取分層的護理干預,結果:中等以下風險患者 111例中,有 2例發生Ⅰ度壓瘡,發生率為 1.8%;高風險 45例患者中,有 1例發生Ⅱ 度壓瘡,發生率為 2.2%;入院自帶壓瘡的 25例患者治愈率和好轉率分別為 76%和 24%,搶救中危重病人壓瘡的發生率由 2009年的 5.36%下降到 1.92%。在搶救中應用 Norton評分法對各類危重病人進行風險評估和有效的護理干預,降低了壓瘡的發生率,減輕了病人的痛苦和經濟負擔。

討 論

“預防壓瘡發生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段[5]。建立搶救中壓瘡預警系統,成立皮膚壓瘡專業管理小組,制定壓瘡預警干預規范,把壓瘡評估和護理干預措施與搶救措施視為同等重要,并融入到急診救治中,因壓瘡不僅給病人帶來痛苦和生命威脅,還增加了醫療資源的耗費。通過評估和實施分層護理干預,壓瘡年發生率明顯下降,治愈率顯著提高。

急診病人救治是發生壓瘡的高危因素,積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的第一步。以前我科醫護人員只重視搶救生命的救治護理措施的實施,忽略皮膚管理,當病人病情平穩后才發現壓瘡或原有壓瘡已加重或惡化,再采取措施為時已晚。我科應用美國衛生保健政策和研究機構(AHCPR)推薦-Norton評分法對搶救中危重病人及時評估后采取積極預警干預,不僅減輕了病人的痛苦和家庭負擔,也節約了醫療護理成本。

皮膚管理更加規范,而且在專業化皮膚管理過程中逐步探索出系統化的護理經驗和方法技巧,使嚴重壓瘡的愈合時間較前明顯縮短。

[1] 何詠群,杜愛華,丘淑麗.褥瘡護理研究進展 [J].當代護士:學術版,2004,5:12-14.

[2] 白姣姣,馮秀卿.老年人壓瘡護理及治療進展 [J].現代護理,2002,8(10):780-788.

[3] 姚 鴻,陳立紅.傷口濕性愈合理論的臨床應用進展[J].中華護理雜志,2008,43(11):1050.

[4] 劉燕雄,劉潔珍.濕性愈合療法在壓瘡患者中的應用[J].現代護理,2007,13(8):692-693.

[5] 王 凱.護理干預對髖部骨折患者壓瘡的預防價值 [J].陜西醫學雜志,2010,39(6):758-759.