急性白血病骨髓抑制期患者的護(hù)理

李 光

急性白血病是病死率很高的難治性血液疾病。近年來由于環(huán)境污染、化學(xué)制劑等濫用，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。在治療手段上，雖然造血干細(xì)胞移植具有較好的治療效果，但因其來源稀缺、配型要求嚴(yán)格，難以形成常規(guī)治療手段。目前多數(shù)醫(yī)院仍采取應(yīng)用化學(xué)藥物和免疫抑制劑進(jìn)行治療。而此種治療最常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制和粒細(xì)胞缺乏。不論出現(xiàn)何種反應(yīng)，都極易導(dǎo)致患者身體各部位的感染，而嚴(yán)重感染和難以控制的出血是引起白血病患者病死的主要原因之一。臨床護(hù)理中，在為此類患者進(jìn)行基礎(chǔ)、生活護(hù)理時(shí)，護(hù)士稍有不慎就有發(fā)生感染和導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對這類患者如何防止護(hù)理并發(fā)癥和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，成為當(dāng)前血液科臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者所在科室自2010-01～2010-11共收治急性白血病患者38例，其中進(jìn)行化療后出現(xiàn)骨髓抑制并超過14 d者25例，在對這25例患者的臨床護(hù)理中，筆者所在科依據(jù)不同病情，不同患者的實(shí)際情況，分別實(shí)施了基礎(chǔ)護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)控制。現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例。男19例，女6例；年齡5～78歲，平均（43±11.67）歲。 住院時(shí)間 12～63 d，平均住院（40.36±11.32） d。

1.2 疾病分類 急性髓系白血病（AML）18例占72%，急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）7例占28%。25例患者中行初始治療者9例占36%，難治性復(fù)發(fā)者16例占64%。

1.3 化療方案 本組患者中中性粒細(xì)胞絕對值最低者只有0.1×109/L，骨髓抑制期持續(xù)時(shí)間最長者達(dá)21 d。依據(jù)不同患者病情制定的化療方案包括：阿糖胞苷+阿柔比星+粒細(xì)胞刺激因子（CAG方案）7例；氟達(dá)拉賓+阿糖胞苷+粒細(xì)胞刺激因子（FLAG方案）4例；去甲氧柔紅霉素-氟達(dá)拉賓+阿糖胞苷+粒細(xì)胞刺激因子（IDA-FLAG方案）2例；長春堿+吡柔比星+左旋門冬酰胺酶+潑尼松（VDLP方案）4例；高三尖+阿糖胞苷（HA方案）6例；米托蒽醌+阿糖胞苷（MA方案）2例。

2 護(hù)理措施

2.1 心理干預(yù)與生活指導(dǎo) 與多數(shù)危重癥患者相似的是，急性白血病骨髓抑制期患者也經(jīng)常存在焦慮、抑郁、煩躁、驚恐等不良心理反應(yīng)，并且部分患者反應(yīng)明顯，有的甚至出現(xiàn)悲觀厭世念頭。大量的研究實(shí)踐表明，人的生理活動(dòng)與心理活動(dòng)緊密關(guān)聯(lián)、相互影響，心理活動(dòng)對人體各系統(tǒng)的機(jī)能具有重要的調(diào)節(jié)作用，對人的日常生活、疾病的過程等均可產(chǎn)生較大的影響[1，2]。健康的心理狀態(tài)，是維持、增進(jìn)身體健康的要素，它既具有防病抗病的作用，又具有對疾病治療和康復(fù)進(jìn)程的積極轉(zhuǎn)化效應(yīng)。因此，心理干預(yù)在臨床護(hù)理中不可或缺。

2.1.1 注重?fù)Q位思考 護(hù)理中注重?fù)Q位思考，在多關(guān)心體諒、同情理解患者心理感受的同時(shí)，開導(dǎo)并幫助患者保持情緒平穩(wěn)。臨床護(hù)士對患者進(jìn)行臨床醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)應(yīng)給予心理護(hù)理干預(yù)，幫助患者保持良好心態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.1.2 堅(jiān)強(qiáng)面對現(xiàn)實(shí) 鼓勵(lì)患者始終保持樂觀心態(tài)，以臨床上成功康復(fù)的病例鼓勵(lì)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。既要勇敢面對現(xiàn)實(shí)不氣餒，又要科學(xué)坦然積極配合治療。減輕焦慮情緒，必要時(shí)使用助眠藥以保持充足睡眠和體力，為后續(xù)治療打下良好基礎(chǔ)。

2.1.3 教會(huì)放松和目標(biāo)轉(zhuǎn)移 患者希望多了解與自身疾病有關(guān)的知識，急切想知道自己病情的發(fā)展變化程度，以消除不安心理。多數(shù)患者希望能多與護(hù)士交談，以傾訴自己的焦慮、恐懼，解除心理上的不安與痛苦。護(hù)士應(yīng)理解并滿足患者的需求和愿望，在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，既要多傾聽，多溝通，多鼓勵(lì)，又要教給患者放松方式和轉(zhuǎn)移注意力的方法，盡量協(xié)助患者將情緒調(diào)整至最佳狀態(tài)。

2.1.4 耐心細(xì)致操作輕柔 急性白血病骨髓抑制期患者因其極易出現(xiàn)的出血、感染而對臨床護(hù)理要求較高。因此在護(hù)理操作中應(yīng)注意物品準(zhǔn)備充分齊備、操作動(dòng)作輕柔仔細(xì)。應(yīng)始終保持耐心、細(xì)致、體貼、認(rèn)真。盡量減少或避免不良刺激，避免皮膚黏膜的損傷和由此引起的疼痛不適，以免患者因情緒激動(dòng)、焦慮煩躁引起顱內(nèi)出血。飲食上盡量清淡易消化，避免油炸和辛辣食物，避免過熱和過硬，以免損傷消化道黏膜引起消化道出血。避免進(jìn)食生冷和隔夜食物，以免引起腹瀉。

2.2 預(yù)防口腔感染和出血 指導(dǎo)并協(xié)助其做好漱口。遵醫(yī)囑采用適當(dāng)?shù)氖谝海诤? min左右，漱口液溫度保持在25～30℃，同時(shí)鼓動(dòng)兩腮，轉(zhuǎn)動(dòng)舌頭，使漱口液和口腔充分接觸后再吐出；當(dāng)血小板低于3×109/L時(shí)，囑患者用軟毛牙刷輕柔刷牙；血小板低于1×109/L時(shí)，可囑患者用無菌紗布裹住右手食指、必要時(shí)應(yīng)由護(hù)士協(xié)助患者用無菌紗布蘸取25～30℃的溫生理鹽水輕柔擦拭牙齦、舌面及牙齒；有口腔潰瘍時(shí)，可給予冰硼酸溶液或?qū)⒅泼咕仄谐杉?xì)粉末行局部涂擦，以減少黏膜損傷及出血感染。

2.3 預(yù)防和處理肛周感染 急性白血病患者因病情較重，加上飲食及活動(dòng)受限，臥床時(shí)間長，多數(shù)患者可因此導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢而出現(xiàn)便秘。對此類患者除按醫(yī)囑給予預(yù)防性使用口服石蠟油等緩泄劑，以保持大便通暢外，護(hù)士還主動(dòng)告知患者避免用力排便，以防由此導(dǎo)致局部出血，甚至誘發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；對已發(fā)生肛周感染而患者血小板極低不允許下床坐浴時(shí)，可協(xié)助患者側(cè)臥位，充分暴露肛周皮膚，先用溫水清潔肛周，再使用浸泡高錳酸鉀溫?zé)崛芤旱臒o菌紗布敷在肛周，15～20 min/次，1～2次/d或大便后， 必要時(shí)局部涂以潤膚油以避免皸裂出血。操作時(shí)應(yīng)注意患者的遮擋和保暖，防止患者受涼。

2.4 高熱的護(hù)理 目前臨床上對于處于化療后骨髓抑制期出現(xiàn)高熱的患者，除關(guān)照患者盡量多喝水、給予補(bǔ)液以及及時(shí)更換被汗浸濕的衣褲外，多主張用溫水擦浴，不提倡酒精擦浴。因?yàn)榫凭珜ζつw毛細(xì)血管的擴(kuò)張作用較溫水強(qiáng)，易造成或加重皮下出血。若溫水擦浴降溫效果不理想，可遵醫(yī)囑采用消炎痛栓納肛，操作前要求先用石蠟油或溫水濕潤消炎痛栓，囑患者深吸氣，緩慢輕柔塞入栓劑。可避免引起肛周表皮破損造成感染。

2.5 床上洗頭 洗頭能為重病患者帶來舒適感。因化療易造成脫發(fā)，故對此類患者進(jìn)行化療前，盡量動(dòng)員其剪短頭發(fā)；為骨髓抑制期的患者洗頭，預(yù)防感冒尤其重要；在準(zhǔn)備洗頭前，應(yīng)保持病房溫暖舒適，環(huán)境相對封閉，盡量避免人員來回走動(dòng)；護(hù)士操作前應(yīng)將指甲修剪平整光滑，操作時(shí)，用指腹按摩頭皮，動(dòng)作盡量快且輕；經(jīng)常和患者溝通，使其精神放松并了解其需求。洗后，盡快用吹風(fēng)機(jī)吹干頭發(fā)，避免受涼感冒。盡管急性白血病護(hù)理難度大，矛盾多，但科學(xué)有效的基礎(chǔ)護(hù)理對緩解患者痛苦，減少并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)治療的有效性是必不可少的。在臨床護(hù)理中強(qiáng)化了護(hù)士對化療后骨髓抑制期患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)控制意識，對每一個(gè)患者的不同病情和治療需求，分別提供預(yù)見性護(hù)理，盡管增加了臨床護(hù)理工作量，但25例患者都平穩(wěn)度過了化療和免疫抑制期，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，得到了患者及其家屬的認(rèn)可。

[1]鄭潔英.當(dāng)前心理護(hù)理存在的問題分析與對策[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2002，16（4）：39-40.

[2]蔣春清.我國住院患者心理護(hù)理研究現(xiàn)狀及對策[J].護(hù)理研究，2004，18（4）：666-667.