甲狀腺全切除術中甲狀旁腺原位保護及功能監測

劉學明 鄧蒞霏 王一鳳 魏運輝 唐億華 史俊勇

甲狀腺全切除術是治療甲狀腺癌特別是雙側甲狀腺癌或甲狀腺癌伴有肺部轉移需行131I治療的最有效的方法。永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術的嚴重并發癥，其發生率一般為1.8%～35.3%[1],目前仍無有效治療方法[2]。我院于2009年3月～2011年2月對48例患者采用傳統手術方法行甲狀腺全切除術，2011年3月～2011年10月對40例采用術中原位保護甲狀旁腺的手術方法行甲狀腺全切除術，現將對比結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

傳統手術方法組48例,男性18例，女性30例，年齡18～77歲，平均52歲。發病時間：1個月～10年，平均10個月。雙側甲狀腺癌32例，16例出現頸部淋巴結轉移，其中9例雙頸淋巴結轉移；甲狀腺癌肺轉移12例，其中11例出現頸部淋巴結轉移；甲狀腺癌骨轉移4例，其中1例出現頸部淋巴結轉移。48例均行全甲狀腺切除，對19例一側和9例雙側頸淋巴結行清掃術。術后病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌25例，頸部淋巴結轉移18例；甲狀腺濾泡狀癌18例，頸部淋巴結轉移8例；甲狀腺髓樣癌3例，頸部淋巴結轉移2例；甲狀腺未分化癌2例，無頸部淋巴結轉移。

原位保護甲狀旁腺手術方法組40例,男性11例，女性29例，年齡16～78歲，平均53歲。發病時間：1個月～12年，平均10個月。雙側甲狀腺癌26例，12例出現頸部淋巴結轉移，其中8例雙頸淋巴結轉移；甲狀腺癌肺轉移11例，其中10例出現頸部淋巴結轉移；甲狀腺癌骨轉移3例，其中2例出現頸部淋巴結轉移。40例均行全甲狀腺切除，對16例一側和8例雙側頸淋巴結行清掃術。術后病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌20例，頸部淋巴結轉移14例；甲狀腺濾泡狀癌13例，頸部淋巴結轉移7例；甲狀腺髓樣癌4例，頸部淋巴結轉移3例；甲狀腺未分化癌3例，無頸部淋巴結轉移。

1.2 輔助檢查

2組術前均行頸部彩超檢查，考慮甲狀腺癌或甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移78例，58例行細胞學檢查，提示惡性腫瘤準確率98.27%。80例行頸部胸部CT檢查,考慮肺轉移23例；21例行骨掃描檢查，考慮骨轉移7例。

1.3 治療方法

48例采用傳統手術方法行甲狀腺全切除術，同期行頸淋巴結清掃術28例。術后放療2例。術后行131I治療16例。40例采用原位保護甲狀旁腺手術方法行甲狀腺全切除術，同期行頸淋巴清掃術24例。術后放療3例。術后行131I治療14例。

傳統手術方法行甲狀腺全切除：術中甲狀旁腺未顯露，甲狀腺上下極血管集束結扎，對甲狀腺真被膜粗暴分離，用電刀對甲狀腺被膜進行直接操作。

原位保護甲狀旁腺手術方法：首先于甲狀腺外側的外科被膜下分離帶狀肌，切斷結扎甲狀腺上極動脈前支，緊貼甲狀腺真被膜切斷結扎甲狀腺上極動脈后支的二、三級分支，向對側牽拉腺體，切斷結扎甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺背面，仔細辨識上甲狀旁腺及其供血血管，用神經剝離子將上甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，保存上甲狀旁腺與外科被膜之間的粘附關系。對甲狀旁腺與外科被膜出血，采用定點精確雙極電凝止血。顯露本側的喉返神經下段，仔細辨識下甲狀旁腺及其供血血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷結扎甲狀腺下極血管，這樣通常能原位保護甲狀旁腺及其血管，避免鉗夾甲狀旁腺以減少對腺體的損傷。甲狀旁腺的血管極為細小，不應刻意分離。標本離體后仔細檢查有無誤切的甲狀旁腺，如有誤切則將甲狀旁腺切成薄片移植于胸鎖乳突肌內[3]。

1.4 甲狀旁腺功能監測

術前及術后24、48 h分別復查PTH和 Ca2+。對PTH和 Ca2+低于正常值的患者1周后再復查一次。血清鈣的正常值為2.15～2.6 mmol/L,將血清鈣<2.15 mmol/L且有低血鈣癥狀者診斷為低鈣血癥,PTH正常值為8～24 ng/L。將PTH<8 ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。術中對甲狀旁腺的數量﹑位置及血供來源進行觀察記錄，并記錄甲狀旁腺的自體移植情況，術后記錄患者有無低血鈣癥狀，當患者血清鈣<1.8 mmol/L并出現明顯低血鈣癥狀時即給予靜脈輸注葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣D片，如血清鈣<2.0 mmol/L低血鈣癥狀不明顯時預防性口服碳酸鈣D片。

1.5 統計學方法

應用SPSS11.5對不同手術方法與甲狀旁腺損傷的關系行χ2檢驗，甲狀旁腺功能保存采用Kaplan-Meier計算。

2 結果

傳統手術方法組術后發生低鈣血癥17例(35.4%)，有2例發生永久性甲狀旁腺功能低下。原位保護甲狀旁腺手術方法組術后發生低鈣血癥2例(5.0%)，無1例發生永久性甲狀旁腺功能低下。2組低血癥發生率比較，P<0.05，差異有統計學意義。

術中原位保護甲狀旁腺手術組術中均發現并顯露2～4枚甲狀旁腺，術中發現上甲狀旁腺72枚，其中58枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平；術中發現下甲狀旁腺58枚，其中30枚位于甲狀腺背面下1/3部分，其中15枚位于甲狀腺下極外側近甲狀腺下動脈入腺體處。2例因術中誤切或無法原位保留甲狀旁腺血供而分別行1枚和2枚甲狀旁腺自體移植的患者術后發生低鈣血癥，術后24 h復查PTH和 Ca2+，分別為5 ng/L， 6 ng/L和1.5 mmol/L，1.6 mmol/L，術后48 h復查PTH和 Ca2+。分別為5.5 ng/L， 6.5 ng/L和1.9 mmol/L，2.0 mmol/L，經靜脈給予輸注葡萄糖酸鈣4天及口服碳酸鈣D片1周后復查PTH和 Ca2+，分別為7.0 ng/L， 7.5 ng/L和2.0 mmol/L，2.1 mmol/L，2周后復查PTH和 Ca2+，均大于8 ng/L， 2.2 mmol/L，低鈣血癥消失，而停服碳酸鈣D片，低鈣血癥未再發生，無1例發生永久性甲狀旁腺功能低下。其余無低鈣血癥病例術后24 h復查PTH和 Ca2+，均在正常值范圍內。

3 討論

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術后的嚴重并發癥，其發生率一般為6.9%～46.0%[4]，本傳統手術方法組發生率35.4%，2例發生永久性甲狀旁腺功能低下。本術中原位保護甲狀旁腺手術組發生率5.0%，無1例發生永久性甲狀旁腺功能低下。永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺全切除術的嚴重并發癥，其發生率一般為1.8%～35.3%[1]。甲狀旁腺功能低下特別是永久性甲狀旁腺功能低下者需長期進行補鈣治療，給患者帶來痛苦。而同種異體甲狀旁腺移植雖已取得一定成功，但由于成本過高，治療復雜，移植后的甲狀旁腺長期存活情況還有待進一步研究，甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下發生的原因與術中誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺的血液供應有關，因此，術中辨認和原位保護甲狀旁腺和避免阻斷甲狀旁腺的血液供應是關鍵[5]。

甲狀旁腺的識別及顯露：術中顯露與保護甲狀旁腺的前提是熟悉甲狀旁腺的解剖位置及行態學特點。根據解剖標志“環甲間隙”“甲狀腺下動脈”等解剖甲狀腺側葉背面。甲狀旁腺一般位于甲狀腺葉后部與氣管前筋膜之間，上甲狀旁腺位置較恒定，多位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平，下甲狀旁腺位置不穩定，多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側近甲狀腺下動脈入腺體處，成人甲狀旁腺多為4個，呈扁豆形，長4～8 mm，活體上呈棕黃色。有些甲狀旁腺與脂肪組織很難鑒別，但甲狀旁腺表面常有細小血管，并且甲狀旁腺與淋巴結亦不易鑒別，淋巴組織多為灰白色，轉移的淋巴結質中偏硬。

甲狀旁腺原位保護及其血供的保留：甲狀腺下動脈的上行支與甲狀腺上動脈分支吻合，發出分支滋養甲狀旁腺，所以甲狀腺上下動脈的處理對于甲狀旁腺功能的保留至關重要。對甲狀旁腺精確的被膜解剖，用神經剝離子將甲狀旁腺從甲狀腺真被膜上分離，避免使用電刀對甲狀腺進行直接操作；雙極電凝定點精確止血；緊貼甲狀腺真被膜切斷結扎甲狀腺分支血管，保護甲狀旁腺供血血管，以保護其功能。對誤切的甲狀旁腺行自體移植，切成薄片移植于胸鎖乳突肌。

甲狀腺全切除術后并發甲狀旁腺功能低下與多種因素有關，血供障礙是術后甲狀旁腺功能低下最主要的原因。甲狀腺多次手術，甲狀腺癌外侵，造成腺體與周圍組織粘連，術中易出血，造成對甲狀旁腺的識別困難[6]。氣管食管溝淋巴結清掃易損傷甲狀旁腺的供血血管。甲狀腺上下極血管集束結扎，對甲狀腺真被膜粗暴分離，用電刀對甲狀腺被膜進行直接操作,均易造成甲狀旁腺血供障礙和誤切甲狀旁腺而致術后甲狀旁腺功能低下[7]。

對術后已出現甲狀旁腺功能低下的癥狀者，應盡早足量合理補充鈣劑及維生素D劑。我們是靜脈緩慢輸注葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣D片。

行甲狀腺全切除，術者應局部解剖熟悉，熟悉辯認甲狀旁腺腺體，操作精細，保護甲狀旁腺供血血管，避免嚴重并發癥的發生，提高患者生存質量。術中原位保護甲狀旁腺的手術方法，取得了很好的效果，值得推廣。

[1]吳高松，馬曉鵬，劉 捷，等.甲狀旁腺原位保護技術在甲狀腺全切除術中的應用〔J〕 .中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(2):120.

[2]程若川，艾楊卿，刁 暢，等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究〔J〕 .中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(5):351.

[3]El-Sharaky MI,Kahalil MR,Sharaky O,et al.Assessment of parathyroid autotransplantion yor preservation of parathyroid function after total thyroidectomy〔J〕 .Head Neck,2003,25(10):799.

[4]Thomusch O,Machens A，Sekulla C,et al.The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgerg: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients〔J〕 .Surgery,2003,133(02):180.

[5]Friguglietti CU,Lin CS Kulesar MA.Total thyroidectomy for benign disease〔J〕 .Laryngoscope，2003，113(10):1820.

[6]李振東，董慧蕾，李樹春.有周圍侵襲的高分化甲狀腺癌的外科治療〔J〕 .中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(6):403.

[7]Harold Ellis.Anatomy of the thyroid and parathyroid glands〔J〕 .Surgery,2007,11(6):468.