知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

86.老年糖尿病患者服用降糖藥物時應注意哪些問題?

老年人因代謝率低、神經反應比較遲緩，用藥后容易發生低血糖，而且老年人由于易同時患有多種疾病，需同時服多種藥物，這些藥物都會不同程度地產生不良反應。故老年人口服降糖藥物應注意以下幾點：

①注意了解藥物性狀，切忌盲目用藥：糖尿病為終生疾病，需長期用藥，因此，對降糖藥物應加強了解、熟悉其作用強度、用量、服用次數和時間及不良反應，切忌有什么藥就服什么，誰說哪種藥物好就用哪種藥物。

②注意選擇作用溫和的藥物：老年人代謝率低，用藥后容易發生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類藥物易發生晚間低血糖。因此，老年人服用磺脲類藥物應從小劑量開始，盡量選用作用時間短而作用溫和的藥物，如：格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平)等。若需增強降糖作用時，可選格列吡嗪(美吡達)。其中，達美康、美吡達尤適用于老年患者，除其降糖作用外，還有調節血脂、降低血小板黏附性和聚集性作用，有助于減輕糖尿病心血管疾病的發生與發展。忌用優降糖以及含優降糖的復方制劑，如：消渴丸。

③要注意藥物之間的不良反應：如口服降糖藥物與水楊酸類(阿司匹林)、別嘌呤醇、喹諾酮類、磺胺類、胰島素等藥物合用時，會導致低血糖反應。而與皮質激素、雌激素和孕激素、甲狀腺素、利血平等合用時，會減弱降血糖作用，可引起血糖升高。

④注意不能聯合使用同類藥物：當對一類降糖藥物出現原發性或繼發性失效時，應換成同類其他藥物或與其他藥物聯用，如：磺脲類可與雙胍類藥物聯用，但不能將兩種磺脲類降糖藥物聯用。

⑤要注意服藥時間：降糖藥物種類多、作用機制不同，故服用時間不能一概而論。如：磺脲類藥物進入人體后需要一定時間刺激胰島B細胞分泌胰島素，因此，服藥時間要在餐前半小時左右；α 葡萄糖苷酶抑制藥的用法是嚼碎后與第一口飯同服，若在餐前或餐后服用則療效會大為減弱。

⑥注意長期用藥，不能隨意中斷：老年糖尿病易發生多種并發癥，追其原因，是由于高血糖長期未得到良好控制，故應堅持用藥，不要中斷，以保證良好地控制高血糖，減少并發癥。

⑦注意藥物對肝腎的損害：老年人用藥前應先查腎功能，在肝功能異常時，不宜服用雙胍類、格列酮類藥物。許多降糖藥物在肝內代謝，經腎臟排泄，如腎功能不良，藥物在體內蓄積中毒，故由腎排出的藥物(如：磺脲類、雙胍類)不能應用。

87.為什么老年糖尿病患者不宜服用苯乙雙胍（降糖靈）？

長期服用苯乙雙胍可引起吸收不良，易導致維生素B12和葉酸缺乏。更嚴重的是，它能促進糖無氧酵解，產生乳酸，導致乳酸血癥、酮血癥及電解質紊亂。一旦發生酸中毒和電解質紊亂，病死率高達50%，尤其是老年糖尿病患者多有肝腎功能不全，服用后危險更大。

88.為什么老年糖尿病患者不宜服用格列苯脲(優降糖)?

磺脲類藥物中格列苯脲(優降糖)作用強度最大、降糖作用維持時間最長，約24小時，價格也比較便宜，因此，是一種常用的降糖藥物。但是此藥容易導致患者發生低血糖反應，尤其是老年患者。老年人往往伴有慢性疾病，如：高血壓、動脈硬化、冠心病等，患了糖尿病后使病情加重、進展加快及靶器官(心、腦、肝、腎)均有不同程度損害，因此，對藥物的代謝和排泄速度減慢，造成藥物在體內代謝時間過長。此外，格列苯脲在體內的降解物仍具有降糖活性，更容易發生低血糖。老年人機體反應遲鈍，當發生低血糖時不能及時調整應急系統，不能及時自我感覺，因此，老年患者盡量不要服用格列苯脲。現在有些中成藥(如：消渴丸)含有格列苯脲，服用時要多加注意，更不能在服用消渴丸時又加用其他西藥類降糖藥物。

89.為什么老年糖尿病患者宣選用格列齊特(達美康)?

格列齊特是一種中效的磺脲類降糖藥物，能作用于胰島B細胞上的磺脲類受體，刺激胰島B細胞分泌胰島素；此外，還能改善胰島素受體或受體后缺陷，增強靶組織細胞(如：肝臟、肌肉等)對胰島素的敏感性，減少肝臟內糖原的排出，降低血糖。老年患者宜盡量用短、中效藥物，以減少低血糖的發生。格列齊特的作用溫和，作用時間為1 0～1 5小時，每天服1～2次即可，不易發生低血糖，給老年糖尿病患者帶來了方便和安全。此外，格列齊特能降低血小板過高的黏附性，抑制高膽固醇食物引起的動脈損傷，對減輕或阻止老年人糖尿病的血管并發癥有著積極作用，故老年人糖尿病患者宜多選用格列齊特。

90.為什么說糖尿病合并高血壓患者的藥物治療中，降血壓比降血糖更重要?

一般都認為得了糖尿病，最重要的是降低血糖，常常忽視控制血壓。其實，對糖尿病合并高血壓的患者來說，降血糖固然重要，但把血壓控制在正常水平更重要。

越來越多的國內外臨床實踐表明，高血壓和糖尿病就像孿生兄弟一樣，都是代謝綜合征的主要危險因素，不論哪種疾病先發生，都會加重心臟、腦、腎臟、血管等靶器官的損害。英國前瞻性糖尿病研究結果顯示，嚴格控制血壓，可使任何糖尿病相關的終點事件(即心肌梗死、腦卒中等并發癥)降低24%，糖尿病相關病死率下降32%，其中腦卒中發生率下降44%，微血管病降低37%。而嚴格控制血糖，任何糖尿病相關的終點事件只降低12%，微血管病變降低25%，心肌梗死減少16%。糖尿病患者要將血壓控制的比一般高血壓患者低，即血壓必須控制在130/80mmHg以內。

臨床實踐證明，對2型糖尿病患者群構成最大威脅的不是與高血糖直接相關的微血管病變，而是大血管病變，如：心腦血管疾病和周圍動脈阻塞性病變。糖尿病死者中，80%以上死于心血管疾病。

糖尿病患者降血壓得到的好處是降血糖的2倍。因此，嚴格降血壓比強化降血糖對糖尿病患者來說意義更大。

91.合并高血壓的糖尿病患者宜選擇哪些降壓藥物?

合并高血壓的糖尿病患者選擇的降壓藥物與合并糖尿病的高血壓病患者選擇的降壓藥物是相同的。參見第一部分高血壓病，題58。

92.治療糖尿病合并高血壓應注意哪些事項?

①用藥初始應從小劑量開始，效果不滿意可增加劑量或聯合其他降壓藥物。

②血壓控制要求24小時穩定，因此，應盡可能選用每天1次的長效制劑。

③有些藥物對血糖有影響，如：大劑量氫氯噻嗪可以使患者血糖升高，非選擇性的β 受體阻滯藥(如：普萘洛爾)會掩蓋低血糖的早期癥狀，故此兩種藥應謹慎使用。

④ACEI及ARB是目前公認的糖尿病合并高血壓的首選藥物。此類藥物可減少尿微量血蛋白，延緩腎病的發生、發展，還可降低心力衰竭和心肌梗死的發生。

⑤糖尿病患者易發生直立性低血壓，所以服用降壓藥物后應注意臥位、坐位和站立位血壓的變化，緩慢變換體位，防止發生暈厥。

⑥高血壓一旦確診，必須堅持服藥、終生治療。

93.糖尿病合并高血壓患者能用β受體阻滯藥美托洛爾(倍他樂克)來降血壓嗎?

糖尿病患者可以使用美托洛爾來降血壓，但需小劑量服用，并監測血糖和心率。

糖尿病患者是否能用β 受體阻滯藥是臨床上經常遇到并需要權衡風險與效益的問題。β 受體阻滯藥因可影響血糖代謝，掩蓋低血糖癥狀，故在糖尿病患者使用中受到質疑。但一些大型臨床研究證實，對于糖尿病合并高血壓、糖尿病合并心肌梗死的患者，β 受體阻滯藥能夠明顯改善預后、減少心血管事件，表現為利大于弊。

94.糖尿病合并高血壓患者能用噻嗪類利尿藥降血壓嗎?

噻嗪類利尿藥(如：氫氯噻嗪)可干擾糖代謝，可使胰島素分泌降低、糖代謝異常，降低血鉀，增加總膽固醇及甘油三酯。據研究，長期、大量應用氫氯噻嗪的患者，可有30%發生糖耐量異常，空腹及進食后血糖升高。但近年來研究發現，小劑量氫氯噻嗪(每天12.5mg)的降壓作用與大劑量(25mg)的相似，而對糖、脂代謝的影響很小，并且可以保護心功能、糾正心衰，降低心血管事件的發生，延緩糖尿病腎病的發生、發展，所以小劑量氫氯噻嗪可用于糖尿病合并高血壓患者，尤其是合并有腎臟損害和心血管并發癥者。主要不良反應為低血鉀，應及時監測。

95.糖尿病合并血脂異常患者應選擇哪些調脂藥物?

糖尿病患者的調脂藥物與普通血脂異常患者的用藥大致相同，主要是針對血脂異常的類型，選擇合適的調脂藥物。

①高膽固醇或高密度脂蛋白膽固醇的患者應選用他汀類藥物，如：洛伐他丁(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿托伐他汀(立普妥)等。這類藥物以降低膽固醇為主，可使之降低20%～30%，還可輕度升高高密度脂蛋白膽固醇，輕度降低甘油三酯。

②高甘油三酯的患者應選用貝特類，如非諾貝特(力平脂)、苯扎貝特(必降脂)、吉非羅齊(諾衡)。

③膽固醇和甘油三酯均高的患者，可聯合使用他汀類與貝特類藥物。

④其他還有膽酸螯合劑及煙酸等。

96.糖尿病患者血糖控制后血脂是否就會恢復正常?

糖尿病患者常有血脂異常，而且這種血脂異常與血糖控制的好壞有關。這就是說，血糖控制后，血脂異常肯定會有一定程度的改善。但是，并非所有的糖尿病患者在血糖控制后，血脂異常會完全恢復正常。因為糖尿病患者的血脂異常是由多種因素引起的，血糖升高只是其中的原因之一。

有研究觀察到，對于1型糖尿病患者來說，血脂異常多在血糖控制后恢復正常；而2型糖尿病患者在控制血糖后，多數人的血脂異常僅部分恢復正常，所以，2型糖尿病患者常需要同時服用調脂藥物。

97.為什么糖尿病合并血脂異常患者調脂治療時應首選他汀類調脂藥物?

2型糖尿病患者廣泛使用他汀類調脂藥物，可以預防心血管疾病的發生。研究認為，控制心血管疾病的高危因素(特別是高血壓與膽固醇濃度)與控制血糖濃度同樣重要。糖尿病的不良預后是微血管疾病或大血管病變的并發癥引起的，前者有視網膜病和腎病，后者有冠狀動脈疾病、外周血管疾病和腦血管疾病。一些研究證實，80%糖尿病患者死于大血管引起的疾病，因此，美國內科醫師協會作以下建議：

①所有確診為冠狀動脈疾病和2型糖尿病的成人患者，應接受他汀類藥物作為心血管疾病的二級預防。

②所有2型糖尿病與其他心血管疾病的高危因素(包括：高血壓、吸煙、左心室肥厚和年齡大于55歲者)患者，應接受他汀類藥物作為大血管病變者的一級預防。

③已接受他汀類藥物治療的患者至少應服用中等劑量，即阿托伐他汀20mg，每天1次；洛伐他汀40mg，每天1次；普伐他汀或辛伐他汀均為40mg，每天1次。

98.糖尿病合并冠心病時如何進行降血糖治療?

冠心病是糖尿病的主要大血管合并癥。據文獻報道，糖尿病并發冠心病者高達72.3%，約50%的2型糖尿病患者在診斷時已有冠心病，而且糖尿病本身又加速冠心病的發展。約80%的糖尿病患者死于心血管并發癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2～4倍。因此，積極治療糖尿病、預防和延緩冠心病的發生、降低糖尿病患者病死率，至關重要。

首先要治療原發病，糖尿病合并冠心病時應首先治療糖尿病。血糖的控制標準采取個體化原則，應根據每個患者的具體情況進行調整。對于年齡較輕、并發癥不嚴重者爭取使血糖控制在正常水平；年齡較大、心臟病病情嚴重者(如：嚴重的心律失常、心功能不全、大面積心肌梗死、頻發心絞痛等)血糖控制在正常即可，空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖不超過10.0mmol/L。盡量避免血糖太高或太低而誘發心臟病發作而使病情惡化。對于心肌梗死急性期或心臟病較嚴重者，選用胰島素治療，心臟病病變較輕或病情穩定者可根據患者不同情況選用合適的口服降糖藥物。

其次是控制危險因素。如有脂代謝紊亂者，應積極進行調脂治療；血壓高者，應嚴格控制血壓，使其在130/80mmHg以下，降壓藥物應選用ACEI或ARB。

其他措施應根據冠心病情況對癥給藥。如：擴張血管藥(硝酸酯類藥物)、抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷)、溶栓藥或抗凝藥。

99.糖尿病合并腎病者如何選用降糖藥物?

糖尿病合并腎病患者可首選格列喹酮(糖適平)，因為后者不影響腎功能，發生低血糖反應的概率小，且主要在肝膽排泄，僅5%從腎臟排泄，有助于改善腎血流，有輕度、中度腎功能損害者也可服用。每次30mg，三餐前各服1次。也可每次15mg，每天3次。鑒于胰島素增敏劑可降低血管細胞黏附分子水平，故改善異常類脂代謝，抑制總膽固醇吸收，降低血脂水平和類脂蛋白的比例，減少糖尿病血管病變及糖尿病腎病的發生，提倡盡早合并應用胰島素增敏劑羅格列酮(文迪雅)或吡格列酮(艾汀)。

降糖藥物的聯合應用

100.聯合應用降糖藥物的好處是什么?

臨床經驗證明，在糖尿病的藥物治療中，一個單藥能把血糖調控到一個理想水平的情況很少。由于糖尿病發病機制主要是胰島素功能缺陷和胰島素抵抗兩種情況，針對這一機制，選用不同機制的藥物聯合應用，則可收到良好的效果。

①聯合用藥可因藥物的作用機制不同而在作用特點和作用時間上進行互補，其效果可以超過單藥劑量的加倍。

②聯合用藥可以減少單藥應用的劑量。

③聯合用藥可以避免因單藥劑量大而引起的不良反應。

④聯合用藥，尤其是早期聯合用藥可有效地保護胰島B細胞。

⑤聯合用藥可延緩慢性并發癥的發生與發展。

不同類的口服降糖藥物可以相互聯用，如：磺脲類加雙胍類藥物、雙胍類藥物加α 葡萄糖苷酶抑制藥、磺脲類加雙胍類藥物加拜糖平。但同類藥物不能聯用，如：格列苯脲不能與格列喹酮聯用。此外，一種或多種口服降糖藥物可以與胰島素聯用。

101.磺脲類與格列奈類藥物聯用時應注意哪些問題?

兩者的降糖機制都是刺激胰島素分泌，因此，要注意有引起低血糖反應的可能性。因此，在聯合應用的初期，要密切觀察血糖變化，應在醫生指導下服用，必要時需減少這兩類藥物的服用劑量及次數。

102.格列苯脲(優降糖)與二甲雙胍聯合應用時，如何提高療效?

臨床上一般都會出現應用格列苯脲較長時間后，血糖仍不達標，于是加用二甲雙胍，此時胰島B細胞功能已經很差，再聯合也難有效。最好的辦法是：開始用小劑量格列苯脲(2.5mg)，每天2次；2周后療效不滿意，再聯用二甲雙胍，再治療2周；療效仍不滿意，可在此時加大格列苯脲用量。這種漸進加量聯合法，可以有效保護殘存的胰島B細胞功能，提高療效，延緩病程進展。

103.格列苯脲 (優降糖)與二甲雙胍聯合應用的優缺點是什么?

兩者聯用，優點是格列苯脲為磺脲類藥物，可促進胰島素分泌；二甲雙胍可增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，抑制肝糖原分解，兩者機制不同，優勢互補。缺點是二者均易出現低血糖，必須調節好藥物的劑量。此外，此兩種藥合用對于有肝腎功能不良的患者是不適合的。

104.口服降糖藥物與胰島素聯用的優點是什么?

①早期聯用可使患者的胰島B細胞得到休息，有助于保護和修復胰島功能，延緩B細胞功能衰竭。

②兩者聯用除能節省胰島素用量，避免外源性高胰島素血癥外；還可避免體重增加，從而減輕胰島素抵抗。

③兩者聯用有助于空腹血糖的有效控制，進而增強白天口服降糖藥物的療效，全天候改善糖代謝。

④兩者聯用可減少口服降糖藥物的用量。

⑤早期聯用有助于避免或延緩口服降糖藥物的繼發性失效。

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