防治TIA要抗血小板

某高中何老師，在課堂上突然感到眼前發(fā)黑，拿在手里的粉筆掉在地上，不能講話，搖搖晃晃地靠在講臺(tái)上。同學(xué)找校醫(yī)把他送到醫(yī)院急診時(shí)，何老師神志清楚，說話口吃，右手仍無力。但不到半個(gè)小時(shí)就全好了，說話正常，雙手靈活，視力清晰，查體也沒發(fā)現(xiàn)任何體征，血壓148／98毫米汞柱，心電圖無異常。急癥醫(yī)生診斷短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，決定留何老師住院治療一段時(shí)間。但何老師拒絕住院，醫(yī)生只好給開了些鎮(zhèn)靜安神、抗血小板凝聚的中西藥物，囑咐他按時(shí)服藥，預(yù)防復(fù)發(fā)。

然而，何老師自己感覺什么事兒也沒有，因而什么藥也沒用。不久后他第二次發(fā)作，送到醫(yī)院竟是“腦梗塞”，經(jīng)過多方搶救最終不能完全康復(fù)，留下了半身不遂的殘疾。

何老師的教訓(xùn)是慘痛的，從中我們應(yīng)該吸取怎樣的教訓(xùn)?

快速識(shí)別TIA

TIA雖然是一過性的，但卻是腦卒中的先兆，必須及時(shí)識(shí)別，及時(shí)治療。TIA的典型臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙，只要出現(xiàn)肢體一部分或一側(cè)面部感覺障礙、視覺喪失或失語發(fā)作，即可作為快速診斷依據(jù)。

不屬于TIA的癥狀 ①不伴有后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈系)障礙其他體征的意識(shí)喪失；②強(qiáng)直性及／或陣攣性痙攣發(fā)作；③軀體多處持續(xù)進(jìn)展性癥狀；④閃光暗點(diǎn)；⑤有些癥狀如麻木、頭昏也很常見，但不一定表明是TIA，不能作為TIA的診斷依據(jù)。

需與以下疾病鑒別 ①部分性癲癇：多有腦電圖異常，CT或MR發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。②梅尼爾病：發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，與TIA相似，但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過24小時(shí)，發(fā)病年齡多在50歲以下。③陣發(fā)性全腦供血不足：阿斯綜合征，以及嚴(yán)重心律失常如室速、心房撲動(dòng)、多源性室性早搏、病竇綜合征等，可出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但無神經(jīng)系癥狀和體征，心電圖、超聲心動(dòng)圖和x線檢查有異常。④其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀，可通過CT或MR排除。

TIA的抗血小板防治

醫(yī)生建議，對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)立即使用抗血小板藥物。目前臨床上常用阿司匹林、噻氯吡啶類(氯吡格雷、抵克立得)、雙嘧達(dá)莫及血小板糖蛋白受體拮抗劑；如無禁忌證，應(yīng)長期使用。阿司匹林劑量75～150毫克／日，或氯吡格雷75毫克／日。劑量過大只會(huì)增加其毒副作用，而不能增大其抗血栓作用。

國外學(xué)者對(duì)18790例患者平均隨訪3.8年后發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林可使血壓控制良好的患者主要心血管事件減少15％，心肌梗死危險(xiǎn)降低36％；國際抗栓研究協(xié)作組報(bào)道17000例心腦血管疾病高危患者的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林使嚴(yán)重血管事件、缺血性卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均下降20％。

比較氯吡格雷與阿司匹林的二級(jí)預(yù)防療效，結(jié)果顯示，氯吡格雷可使缺血性事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.7％，安全性與中等劑量阿司匹林相當(dāng)。接受氯吡格雷治療3年，可使腦卒中或血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低14.9％，表明氯吡格雷對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化患者有明顯優(yōu)勢。

分層選藥

▲輕度危險(xiǎn)患者——首選阿司匹林，劑量50～150毫克／日，餐后服用。

▲中度危險(xiǎn)患者——可單用阿司匹林75～150毫克／日或單用氯吡格雷75毫克／日。

▲高危患者——選用氯吡格雷75毫克／日，口服。動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中／TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮使用氯吡格雷。

不推薦聯(lián)合用藥

研究顯示，聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林并不能進(jìn)一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院風(fēng)險(xiǎn)，卻增加了嚴(yán)重或危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)。僅在特殊情況下，如急性冠脈疾病(不穩(wěn)定性心絞痛，無Q波心肌梗死等)或近期行支架成形術(shù)患者，可應(yīng)用兩種或以上的抗血小板藥物短期聯(lián)合治療。

禁忌及停藥指征

有潰瘍病史或新發(fā)現(xiàn)潰瘍病跡象(返酸、胃出血、鋇透或胃鏡發(fā)現(xiàn))，立即停藥；發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙者(嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏等)須停藥；手術(shù)前一周應(yīng)停用，避免造成出血不止；顱內(nèi)出血者在出血后1～2周內(nèi)，停用所有抗凝藥和抗血小板藥物。