我們到底需要什么樣的“好”醫(yī)學(xué)

作者簡介:何裕民，教授，博士生導(dǎo)師，1952年生，“亞健康與中醫(yī)‘治未病’”科技支撐項目負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論、心身醫(yī)學(xué)與亞健康等的研究， 臨床主攻腫瘤中醫(yī)治療。

醫(yī)學(xué)是什么？除了科學(xué)、技術(shù)、文化、生活方式等屬性外，人們至少認(rèn)為它還是種社會事業(yè)，提供的是公共產(chǎn)品。因此，是公共產(chǎn)品就有“好”與“壞”，或“不夠好”之分！

哲學(xué)家趙汀陽先生有《壞世界研究》和《天下體系》等著作，分析了古今天下政治體制之好壞優(yōu)勢。延伸到醫(yī)學(xué)，不也同樣嗎？醫(yī)學(xué)也應(yīng)該作出“好”的、“比較好”的、“不好”的之分，然后努力去追求“好”的或“較好”的醫(yī)學(xué)。

（一）

今天的醫(yī)學(xué)好不好？難以一兩句話說清楚。從表面上看，過去的百多年來，它取得了輝煌的成就，表現(xiàn)在上個世紀(jì)人均壽命普遍延長，許多疾病被有效控制，甚至幾近消失……但另一方面，她又與社會矛盾尖銳，其趨勢越來越甚。作為公共產(chǎn)品，幾乎所有主要國家的醫(yī)療問題都矛盾突出，必須經(jīng)歷改革，這種變革舉步維艱！在美國，從克林頓到奧巴馬，都進(jìn)行著困難的“改革”，且前途不明朗。在中國，因醫(yī)療問題而引發(fā)的糾紛、沖突及“上訪”，包括民間怨言，雖在諸多社會矛盾與沖突中不一定排得上首席，但也至少是次席，或者第三席。如此尖銳矛盾，至少不能說這一公共產(chǎn)品及服務(wù)是好的、理想的，而應(yīng)該說是不好的，或不太好的，是有很大問題的……

不久前，筆者發(fā)表了“2020年的醫(yī)學(xué)，我們能承受嗎？”一文，分析指出了今天的僅僅著眼于治療，且只是信奉“戰(zhàn)爭模式”，汲汲于高科技，不重視有效整合的生物醫(yī)學(xué)，其日趨高昂的費(fèi)用，是任何國家都將承受不了的！在中國，因病破產(chǎn)、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象并非少見。美國前商務(wù)部副部長R·Shapiro則預(yù)測2020年前后它必將誘發(fā)一些發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)、社會甚至政治災(zāi)難！

筆者長期從事臨床，世紀(jì)之初就深切地感覺到“醫(yī)學(xué)自身有了問題”，2008年的上海市社科聯(lián)成立50年大會上應(yīng)邀作論文報告時，更提出“醫(yī)學(xué)‘病’了”的說法，與會者響應(yīng)踴躍，有人建議我可以再作專論……

（二）

也許，人們會認(rèn)為我危言聳聽，且容筆者先訴說個真實之事：

2009年5～6月份，一位有長期學(xué)術(shù)交往的資深外科主任醫(yī)師，畢業(yè)于著名軍醫(yī)大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士、某醫(yī)院的院長，匆匆找到我，希望我能去會會診，看看他的父親。他父親那年70剛過，春節(jié)后偶有胸悶，查體示冠脈有梗塞，可以裝支架解決。他就去了他畢業(yè)的著名軍醫(yī)大學(xué)著名的附屬醫(yī)院，找了他的同學(xué)，都是資深的博士、主任醫(yī)師。一月前陪他父親走進(jìn)了該所醫(yī)院，接受治療。進(jìn)院再一查，還有輕度的二尖瓣閉鎖不全，從事心臟病診療的老同學(xué)提出需要做個修復(fù)手術(shù)，考慮到該醫(yī)院這方面很有優(yōu)勢，他就答應(yīng)做了手術(shù)。手術(shù)很成功，四五天后其父已能下地活動，大家很高興。就在五六天后，其父夜間有點(diǎn)過度興奮，影響睡眠。鑒此，給他用了鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，很快，老人白晝黑夜都能好好休息了，但幾天之后，老人出現(xiàn)了發(fā)燒；一查，感染了；第一時間用上了最好的進(jìn)口抗生素，很快細(xì)菌感染控制了，燒退了，大家滿心歡喜。可沒過幾天，老人又低熱不退，再一查，是抗生素用后的真菌感染，又用上了最好的抗真菌藥。沒幾天，也就是住院后的20多天，出現(xiàn)了黃疸、神志不清。一查，肝功能嚴(yán)重受損，趕快保肝；幾天后，又出現(xiàn)了尿閉，腎功能受損，再行保腎。找我時正好住進(jìn)醫(yī)院一個月，老人已處于昏睡狀態(tài)，兩便不通，身上插了不少管子，無法進(jìn)食，我也無計可施，回天乏術(shù)了。大概3天后，不幸謝世。該資深醫(yī)界人士找我時，他反復(fù)強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：進(jìn)去時父親是走著進(jìn)去的，沒有特別的不適；主治的和參與會診的都是老同學(xué)，博士、主任，都是關(guān)系挺鐵的，業(yè)務(wù)挺棒的，且盡心盡力；醫(yī)院是最好的，用藥也全是最好的，純從技術(shù)上講，沒有嚴(yán)重的失誤；30多天時間，花了30多萬，遭了這么多罪，居然是這么一個結(jié)果？他始終想不通！我當(dāng)時就詰問他，為什么不第一時間來找我，尋求中醫(yī)藥配合或支持呢？他喃喃自語說：“我是想到了，但總希望下一措施會發(fā)生奇跡，會好起來，再來找您用中醫(yī)藥調(diào)整。”

也許，這一案例過于典型，缺乏普遍性，但類似的情況卻幾乎每天都在發(fā)生！否則就不會有這么多的醫(yī)患“沖突”與“上訪”了，人們也不會受《求醫(yī)不如求己》、《無效的醫(yī)療》等書名的蠱惑而求購者甚眾。這類書的走俏，不也能說明一些問題嗎？國外權(quán)威的醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志也就不會有研究結(jié)果認(rèn)定：60多種病癥，“有時不治療比治療更好”！我們身邊的許多病人，特別是腫瘤患者，一聽到上醫(yī)院就條件反射，有的甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)質(zhì)反應(yīng)。而我們神圣的“白衣天使”形象，也只是非典、抗震救災(zāi)與H1流感等非常時期的短暫印象，很多情況下被籠罩在深深的負(fù)面陰影中。因此，中國醫(yī)師協(xié)會2008年的一份調(diào)查提示：醫(yī)師這一原本十分崇高、年輕人趨之若鶩的職業(yè)，許多業(yè)內(nèi)人士（七成醫(yī)師）卻想改行，他們的孩子大多不想繼承父母之職業(yè)。

怎么評價一個社會公共產(chǎn)品——醫(yī)學(xué)之好壞？似乎目前尚無鐵定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)是必須考慮的：

1.使用（或享用）者（不管國家、社會及個人）經(jīng)濟(jì)上能否承受？它能否持續(xù)發(fā)展；

2.具體享用者（患者）對它的滿意程度；

3.具體實施者（醫(yī)護(hù)人員）的自我感受；

4.實際的使用（醫(yī)療）效果；

5.該公共產(chǎn)品的社會美譽(yù)度及對求業(yè)者的吸引力。

從這些方面綜合地看，除第4點(diǎn)應(yīng)該基本予以肯定（但仍然存在不少問題）外，其余一些都是問題大于成績。從這一點(diǎn)來看，今天的醫(yī)學(xué)的確不是太好的醫(yī)學(xué)，它存在著很大的問題！它自身“病”了，而且病的不輕！患的不是“傷風(fēng)感冒”，而是結(jié)構(gòu)性“頑疾”，嚴(yán)重的“器質(zhì)性病變”！若不及早治療或調(diào)整，也許再過若干年（15～20年）后會“病入膏肓”的。到那時，社會將完全難以承受與容忍！那時，再想作調(diào)治糾正就代價太大了！

（三）

今天的醫(yī)學(xué)，究竟問題出在什么地方？也許，眾說紛紜，無法獲得某種“共識”，從體制、機(jī)制到費(fèi)用的承擔(dān)者、公共產(chǎn)品實施者、受用者，及如何“醫(yī)改”等層面，都可以發(fā)掘出許多深層次的因素。這些，也許屬于醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)等探討的領(lǐng)域。在這里，我們最關(guān)心的是醫(yī)學(xué)本身是否存在問題？存在哪些主要問題？“醫(yī)學(xué)共同體”的努力又能夠自我解決哪些難題？

“不識廬山真面目，只緣身在此山中！”我們試著跳到界外，以簡單的局外人眼光來作些分析。作為公共產(chǎn)品，醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）與其他公共產(chǎn)品還是有著某些類同之處的。我們就此作些分析，希冀構(gòu)勒出好的醫(yī)學(xué)之同時，反思探討一下今天醫(yī)學(xué)之“病根”！

公共產(chǎn)品，首先有個清晰的宗旨和目的，它與目標(biāo)設(shè)定有關(guān)。它必須合理、適度，既不可太低，亦不宜過高。例如教育，它的宗旨應(yīng)該是提升公眾的文化素養(yǎng)和文明水準(zhǔn)；至于學(xué)校課堂授課、學(xué)歷教育和碩、博士培養(yǎng)等都只是實現(xiàn)這一宗旨手段或形式之一。它們絕對不是教育的全部！醫(yī)學(xué)也應(yīng)該一樣。然而，生物高科技的巨大成功，讓人們在這一點(diǎn)上有點(diǎn)犯迷糊了！人們在回答“醫(yī)學(xué)為何？”“醫(yī)學(xué)目的是什么？”“醫(yī)生最重要的職責(zé)是什么？”時，常會不假思索、振振有詞地答曰“治病！”對嗎？顯然有問題。第一，今天臨床占據(jù)主導(dǎo)的多數(shù)器質(zhì)性、慢性疾病不太可能治愈！那么醫(yī)學(xué)與醫(yī)師不是在做無用功嗎？第二，即使部分能控制或治愈，那又需要花費(fèi)多大的代價？就像教育有責(zé)任去幫教“問題孩子”，但教育的宗旨是讓所有孩子都好好成長，避免發(fā)展成“問題孩子”一樣！鑒此，我們強(qiáng)調(diào)“好醫(yī)學(xué)”的宗旨與目的只能是呵護(hù)生命、維護(hù)健康。而且，以往說的“增進(jìn)健康”也不很妥當(dāng)，定位太高。眾所周知，從生到死，是一個由健康到不太健康或疾病到死亡的自然過程，誰都無法抗拒。作為生物學(xué)規(guī)律，健康狀態(tài)是呈遞減趨勢的。因此，我們認(rèn)為，更準(zhǔn)確的定位應(yīng)該是“守住健康”。定得太高，不切實際，徒增費(fèi)用及社會成本外，還會滋生享受者的種種不滿足及失望。

其實，何謂“醫(yī)學(xué)”？古人已做了很好的腳注。在中國，醫(yī)學(xué)古代又通“衛(wèi)生”。古代醫(yī)書中冠以諸如《衛(wèi)生寶鑒》、《衛(wèi)生家寶》、《衛(wèi)生鴻寶》、《衛(wèi)生針灸玄機(jī)》、《衛(wèi)生要術(shù)》、《衛(wèi)生易簡方》之名的不計其數(shù)。何謂“衛(wèi)生”，意思很明確。一般就解釋為“護(hù)衛(wèi)”、“生命”。李頤注《莊子·庚桑楚》“愿聞衛(wèi)生之經(jīng)”時，即曰：“防衛(wèi)其生，令合道也。”這一貫是醫(yī)學(xué)的最高宗旨與目的。其實，今人從根本上也是這樣認(rèn)為的。我國把主管醫(yī)療事業(yè)的最高管理機(jī)構(gòu)稱作“衛(wèi)生部”，呵護(hù)生命，保衛(wèi)健康的部門；日本稱作“厚生省”，“厚待生命”；許多國家把它命之為“健康部”。我們翻譯“WHO”的“Halth”時，也稱作世界“衛(wèi)生”組織，都折射出相同的旨趣。

然而，多少年來，正是科學(xué)的成功，科學(xué)主義的盛行，并有“新教”征服思想之引導(dǎo)，滋生出了人類的狂妄和醫(yī)學(xué)目的的偏移。醫(yī)學(xué)研究是為了“攻克疾病”，醫(yī)生的職責(zé)是用高科技手段治愈疾病。的確，人類取得了部分的成功——在一些營養(yǎng)不良性疾病和致病菌所致的感染方面。然而，在更多方面，醫(yī)學(xué)卻陷入了前所未有的困境。作為例證，衛(wèi)生部2008年公布的調(diào)查結(jié)果表明，傳染性、營養(yǎng)不良性及母嬰疾病死亡率比1993年下降了34.7%。這顯然是這一模式的成功。但另一方面，慢性病死亡率卻比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。特別是與生活方式有關(guān)的癌癥等疾病的發(fā)病率大幅度上揚(yáng)。其中，肺癌和乳腺癌過去30年分別上升了46.5%和96%。這些慢性病，僅僅依賴生物高科技手段，捉肘見襟，難以很好解決。國際抗癌聯(lián)盟在2002年就無可奈何地宣布：“人們輸?shù)袅诉@場（依賴生物醫(yī)學(xué)手段抗擊癌癥的）費(fèi)用高昂的戰(zhàn)爭！”上述的那個案例，不也是受征服疾病宗旨的主導(dǎo)，最后花費(fèi)了巨額費(fèi)用，遭受了身心折磨，還賠上了性命？如果我們只是恪守“守住健康”之信條，以溫和的方法適度調(diào)治，老人肯定還悠哉悠哉地享受著晚年的人倫之樂！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高昂成本也會因此大大降低，醫(yī)學(xué)也才可以討論可持續(xù)發(fā)展問題。

因此，客觀地說：呵護(hù)生命，守住健康，是“好醫(yī)學(xué)”的最高宗旨；而治療疾病只是實現(xiàn)這一宗旨的重要手段之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，在這一問題上手段與目的是絕對不能互換或倒置的。否則，人類必定犯迷糊而事半功倍！

（四）

“消防”也應(yīng)屬于社會公共產(chǎn)品。大城市消防機(jī)構(gòu)配備了高昂代價的高科技滅火器材，為的是萬一有火警或災(zāi)害，可以盡快徹底撲滅。然而，消防的重點(diǎn)顯然在于“防”，高科技、高投入的“消”，抵不上平時的“防”。醫(yī)學(xué)何嘗不是如此！好的醫(yī)學(xué)，必須是立足于守住健康，預(yù)防疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有：不注重預(yù)防，生了病以后再求治，猶如“渴而掘井，斗而鑄錐，不亦晚乎”！歷史上，中醫(yī)素有上工、中工、下工之說，重預(yù)防的被譽(yù)為“上工”——最好的醫(yī)生；只會治療的是下工——蹩腳的醫(yī)師。近來，我國有關(guān)部門也進(jìn)一步意識到預(yù)防的重要性，提出了要“衛(wèi)生戰(zhàn)略前移”。我們也承擔(dān)了相關(guān)的國家科技部十一五重點(diǎn)支撐項目——亞健康與“治未病”研究。

其實，好的醫(yī)學(xué)必須、而且只能把預(yù)防放在首位。理由是多方面的：1.許多慢性病可防，但目前無法治愈；2.治療這些慢性病費(fèi)用高昂，現(xiàn)在占了衛(wèi)生資源60%以上，卻效果低下；3.即使有效控制了，甚至康復(fù)了，仍是傷損后的修復(fù)，影響后續(xù)的生存質(zhì)量。就象器具破了，雖粘合好，仍是破器具，影響使用一樣！令人欣喜的是，今天許多的研究及相關(guān)事實提示：常見的慢性病，包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等，其發(fā)病60%～70%與不良生活方式有關(guān)；進(jìn)行有效的亞健康糾治，行為（心理）調(diào)整，病前干預(yù)等，至少可以使其中50%的潛在患者不生病、晚生病或放慢病理進(jìn)程，從而既可大幅度減少醫(yī)療支出，也大大提高了病人的生存質(zhì)量，并延長人們有質(zhì)量的生存時間。

有權(quán)威研究表明：20世紀(jì)美國人的人均壽命延長了30年。但專家測算，高昂代價所取得的醫(yī)療系統(tǒng)的高科技化，只幫助美國人延長了30年中的5年；而且，其中的2.5年是心血管醫(yī)學(xué)（心血管疾病的治療與預(yù)防）所貢獻(xiàn)的。剩下的25年，是由生活及衛(wèi)生條件改善，以及注重健康管理等促成的。又如，美國太平洋聯(lián)合鐵路公司自1987年開始實施疾病預(yù)防項目——“健康軌道”，覆蓋5萬人，也收效明顯。健康指標(biāo)大有改善的同時，相關(guān)費(fèi)用大幅下降。如幾種健康危險因素控制與事后治療的費(fèi)用/效益比：高血壓：1∶4.29；高血脂：1∶5.25；戒煙：1∶2.24。總體的費(fèi)用/效益比是1∶3.24。預(yù)防每花費(fèi)1美元，可以收到3.24美元的效益。為此，公司每年節(jié)省近4，000萬美元。可見，要有效解決未來高額醫(yī)療開支的“不能承受之重”，這是必須預(yù)先采取的主要措施。

（五）

“交通”也是一類公共產(chǎn)品。現(xiàn)代城市公共交通往往就是呈現(xiàn)出多樣化、綜合化趨勢，除造價高昂的快速干線、快速公交、軌道交通外，自行車、步行等都不失為重要措施之一。歐洲一些城市還流行穿溜冰鞋上學(xué)、上班。交通只要快速、安全、節(jié)儉（包括低碳排）即可，因為它只是種工具，能簡、便、廉地達(dá)到目的即可。醫(yī)學(xué)略有不同，但本質(zhì)上也是一種實用技術(shù)，能解決問題就行！能簡、便、廉（簡單、方便、節(jié)省）、安全地解決問題更好。何必管它出自東方還是西方、屬于古代還是現(xiàn)今、是生物科學(xué)還是民間經(jīng)驗技術(shù)呢？安全有效即可，能快加省更好。有一位云南某大學(xué)來我處做訪問學(xué)者的女教授，發(fā)現(xiàn)右腳背長了個硬節(jié)，影響走路，到著名大醫(yī)院的外科看了，必須手術(shù)!先預(yù)付1.5萬元，大學(xué)方不同意預(yù)支，不同意報銷，沒法，她哭了。筆者得知后，建議保守治療，外洗外敷法，3劑中藥，39元多錢，一劑用3天，3劑未用完，全消了。某三甲西醫(yī)院一嚴(yán)重感染患者，用盡了新的抗生素，十幾萬花了，都只有最初幾天燒退了點(diǎn)，很快又恢復(fù)發(fā)燒，一個老主任偶爾來病房走走，與中年的主任說為何不用用磺胺類藥物？果真見效，總共才幾塊錢！外地的一個嬰兒腹瀉不止，輸液無效，已經(jīng)3天，電話救援，筆者建議用艾絨隔姜片，灸神闕，2個多小時后即緩解，半天后未再腹瀉……這些都是歷史上屢用屢效的經(jīng)驗，盡管古樸、傳統(tǒng)，但你能說它不是有用的（適用）醫(yī)療技術(shù)嗎？為什么有意無意地要將它們拒千里之外？若我們大加推廣適用技術(shù)與經(jīng)驗，也許，不僅今天的臨床醫(yī)療將會更有效、更節(jié)儉，而且會更可親可愛，因為它體現(xiàn)了實用至上，并折射出對人性的關(guān)愛！

注重各種治療及保健方法措施的有效“整合”，而不是先入為主為生物科學(xué)至上地作出排斥，這不僅僅是降低醫(yī)療成本與提高醫(yī)學(xué)親和力的需要，也是確保醫(yī)療更為有效，更能被民眾接受的關(guān)鍵。因此，好醫(yī)學(xué)一定很好地體現(xiàn)這一點(diǎn)。

（六）

十多年前，我去國外，發(fā)現(xiàn)別人的公交車是低臺階的，一跨步就能上。現(xiàn)在馳騁在鐵道線上的國產(chǎn)“和諧號”動車組，站臺與車廂是零高度的。這些公共產(chǎn)品，細(xì)微之處體現(xiàn)出對人性的關(guān)愛。醫(yī)學(xué)尤應(yīng)如此！周國平先生的“妞妞之死”，掀起了今天醫(yī)療人性缺失的灰暗一面，且這不是臨床孤立的現(xiàn)象！8年前，筆者在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》上發(fā)表的“呼喚人性的醫(yī)學(xué)”一文，盡管呼應(yīng)者眾，但也遭到一些業(yè)內(nèi)人士的冷嘲。其實，缺位了人性，失落了人文，醫(yī)學(xué)就不再是人的醫(yī)學(xué)！未來學(xué)者奈斯比特倡言：“醫(yī)學(xué)越是高科技，越需要人性關(guān)愛！”醫(yī)界前輩吳階平告誡說：“醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化（也可以看作是好醫(yī)學(xué)的一種表達(dá)）的一個必要標(biāo)志，就是看醫(yī)學(xué)治療本身是否具有對生命的終極關(guān)懷的精神體現(xiàn)。”并強(qiáng)調(diào)要著力解決“‘醫(yī)學(xué)技術(shù)至上’偏向”，“回歸‘醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷’”這一戰(zhàn)略性主題。醫(yī)學(xué)人文學(xué)者王一方教授指出：“需要一場病人權(quán)利運(yùn)動”，“醫(yī)學(xué)必須走向多元關(guān)懷”，要從“征服疾病”走出，“首先考慮‘敬畏生命’”。其實，美國撒拉納克湖畔墓志銘上的格言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”揭示的正是醫(yī)學(xué)大道與真諦！注重人文與人性關(guān)愛，善作幫助與安慰，不僅僅是人的醫(yī)學(xué)之必須，而且是低成本，高效益，只要有一顆愛心即可為的，它也是構(gòu)成好醫(yī)學(xué)的要素之一。

何謂好的醫(yī)學(xué)，我們認(rèn)為：她應(yīng)該是宗旨合理、目的明確、且切實可行的；相對低成本、費(fèi)用可控可承受的（簡便廉）；可持續(xù)發(fā)展的；覆蓋面足夠廣的；防范在先的；充滿對生命敬畏及人性尊崇的；尊重患者權(quán)益的；醫(yī)生客觀觀察與患者體驗并重的；能有效整合或綜合各種（包括傳統(tǒng)的、民間的）治療、保健與康復(fù)方法，且無傷害或傷害不大的；這些方法盡可能與自然和諧，與日常生活方式休戚相關(guān)的；既重視身心治療的，又充分體現(xiàn)幫助、安慰和終極關(guān)懷的。從而是“綠色”的，可親可愛的，社會廣為接受喜歡的！從業(yè)者引以為榮的。