拇指尺背側皮瓣修復拇指指端軟組織缺損30例

李堅強，范春海

（商丘市第一人民醫院 手足外科，河南 商丘 476000）

拇指尺背側皮瓣于1999年首先由法國Brunelli報道，該皮瓣血運主要來自拇指指背皮神經營養血管，屬皮神經營養血管皮瓣，主要用于局部轉移修復拇指指端軟組織缺損。2014年7月-2015年2月，我科對30例拇指指端軟組織缺損的病例采用拇指尺背側皮瓣修復，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例；年齡18～55歲，平均34歲。受傷原因：切割傷8例，擠軋傷12例，碾挫傷10例。急診修復28例，擇期修復2例。皮瓣面積：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：以拇指指間關節背側中點與掌指關節背側中點的連線為軸心線，在第1掌骨頭水平距軸心線尺側約1.0 cm處和指間關節水平距軸心線尺側約0.7 cm處兩點的連線為拇指尺背側動脈的體表投影[1]。根據拇指指端缺損面積，以拇指尺背側動脈體表投影線為皮瓣縱軸，設計皮瓣大小及形狀。

皮瓣切取：在皮瓣遠側緣和創面近側緣之間的皮膚設計“鋸齒”狀切口。依次切開皮膚、皮下組織，并向兩側分離，達伸肌腱腱膜的淺面，顯露拇指尺背側動脈的走行線和位于拇內收肌淺面的血管蒂，將蒂部兩側各0.5 cm的軟組織同血管蒂一并游離，然后向血管走行線兩側掀起皮瓣，皮瓣血管蒂旋轉點在距甲溝約2.3 cm處，在近節指骨頸水平，此處不要剝離過多，以免損傷該處來自拇指固有動脈背側穿支的血管交通吻合支。在伸肌腱腱膜淺面及拇內收肌肌膜淺面游離并掀起，皮瓣近端切斷，結扎指背靜脈，將其包含在皮瓣中。皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣血運良好。此外，為保證皮瓣感覺良好，將拇指尺背側皮神經包含在皮瓣中，并與拇指橈側指固有神經接合，間斷縫合皮膚。供區取全厚皮片游離移植覆蓋，打包縫合。

2 結果

本組30例皮瓣全部成活，無1例出現壞死。供區創面植皮，拆除紗包后，皮片全部成活，術后3周開始功能鍛煉。經半年隨訪，皮瓣彈性、色澤良好，皮瓣溫度覺及痛覺恢復滿意，拇指功能恢復滿意。

3 討論

3.1 應用解剖

橈神經淺支支配手背橈側兩個半手指的指背近節皮膚感覺，拇指可達甲根部[2]。橈神經淺支共發出5條指背分支，它們分別是拇指指背橈、尺側皮神經，示指指背尺、橈側皮神經，中指指背橈側皮神經。在每個神經分支周圍約5.0 mm的范圍內，均有豐富的皮神經血管叢，也稱指背皮神經營養血管束[3]。Brunelli對25例尸體的拇指指背尺橈側動脈進行解剖實驗，拇指尺側自第1掌骨頭至甲廓，每個拇指尺側指背皮神經均有連續的指背動脈伴行。該動脈起自拇指主要動脈，起始處血管外徑為0.5～1.2 mm，在第1指骨頸處與指掌側動脈有一大的交通支。而拇指橈側指背動脈出現率只有52%。同時，該動脈較尺側指背動脈細小。

3.2 皮瓣優缺點

優點：⑴拇指尺背側皮瓣皮膚薄，含有知名血管及感覺神經，血運可靠，術區的感覺功能恢復良好；⑵供區與受區靠近，蒂部旋轉容易，手術操作簡便，創傷??；⑶皮瓣的抗感染能力強，術后無需特殊處理，成活率高，且供區功能不受影響[4]；⑷符合適應證的創面均可首選該修復方法。缺點：供區需植皮，影響美觀。

3.3 手術注意事項

⑴在解剖暴露血管蒂時，不必刻意暴露指動脈背側支，可將蒂部周圍1.0 cm的軟組織一并游離，形成動脈筋膜蒂，以確保皮瓣的血供；⑵皮瓣切取時，應將指背靜脈、尺背側皮神經納入皮瓣，并將尺背側皮神經與拇指橈側固有神經接合，以利于靜脈回流及皮瓣感覺恢復；⑶潛行剝離蒂部時，緊貼側方指骨與屈肌腱腱鞘分離，勿損傷皮膚真皮下血管網；⑷植皮需大于皮瓣供區20%的全厚皮片[5]，可減輕瘢痕攣縮，對拇指功能、手外形恢復有很大作用。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006.540-541.

[2]閆偉強，張敏，陳元莊，等.指動脈背側支為蒂逆行島狀皮瓣修復手指端與指背皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2008，22（4）：217-218.

[3]鐘世鎮，王增濤，王一兵，等.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社，2008.426-429.

[4]齊偉亞，張旭陽，朱輝，等.縫合指背神經的指固有動脈背側支皮瓣修復指端缺損 36 例[J].實用手外科雜志，2011，25（4）：326-327.

[5]劉雙陽，韓輝.拇指背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復拇指指端缺損[J].實用手外科雜志，2015,29（1）：86-87.