慢性粒細胞白血病的診斷與治療進展

魏 慧 (南方醫科大學第二臨床醫學院,廣東廣州51 0515)

慢性粒細胞白血病(Chronic Myelogenous Leukemia,CML)是一種發生在造血干細胞的以粒系細胞慢性增殖為主要特征的惡性克隆性疾病。CML骨髓增生明顯活躍,以中、晚幼粒細胞為主,95%的患者骨髓中可找到Ph染色體,即特征性t(9;22)(q34;q11)染色體異位,和/或bcr/abl融合基因[1]。臨床上分慢性期(chronic phase,CP)、加速期(accelerated phase,AP)和急變期(blasticphase,BP或blastcrisis,BC)。現代CML治療的主要目的是追求細胞遺傳學緩解 (即Ph+細胞消失率)和分子生物學緩解 (即bcr/abl融合基因轉陰率),而非僅為血液學緩解,爭取患者獲得長期無病生存[2]。近年來,隨著分子生物學、免疫學及細胞遺傳學等學科的飛速發展,CML的診斷和治療有了新的進展。

1 診斷標準

CML的診斷主要結合臨床表現、外周血象、骨髓涂片、骨髓活檢、染色體核型分型、bcr-abl基因檢測、免疫表型檢測以及影像學檢查結果[3]。

1.1 慢性期 (CP)的診斷標準

CP的診斷標準包括:①低熱、乏力、多汗、體質量減輕等非特異性表現;②血白細胞計數升高,主要為中性、晚幼粒細胞和桿狀核粒細胞,原粒+早幼粒＜10%,嗜酸和嗜堿粒細胞增多,有少量有核紅細胞;③骨髓增生明顯至活躍,粒系為主,原始細胞＜10%;④Ph染色體90%以上陽性;⑤bcr-abl陽性率90%～100%;⑥粒-單系祖細胞 (CFU-GM)與正常骨髓相似明顯增加。

1.2 加速期 (AP)的診斷標準

AP的診斷標準包括:①不明原因發熱、貧血、出血進行性加重和/或骨痛,進行性脾大;②外周血或骨髓中原粒細胞＞10%;③外周血嗜堿性粒細胞＞20%;④不明原因的血小板進行性減少或增加;⑤除Ph染色體以外又出現其他染色體異常;⑥CFU-CM培養,集簇增加而集落減少;⑦骨髓活檢顯示膠原纖維增生。

1.3 急變期 (BP)的診斷標準

BP的診斷標準包括:①骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋或原單+幼單核細胞＞20%;②外周血中原粒+早幼粒細胞＞30%;③骨髓中原粒+早幼粒細胞＞50%;④出現髓外浸潤。

2 治 療

2.1 傳統姑息性治療

馬利蘭 (BUS)及羥基脲 (H U)作為CML的基礎治療藥物,可誘導維持血液學緩解,但控制細胞遺傳學異常的作用極其有限,且不影響病程進展[4]。

2.2 化療

2.2.1 干擾素 α-干擾素通過直接抑制DNA多聚酶活性和干擾素調節因子 (IRF)的表達,從而影響自殺因子 (FAS)介導的凋亡,還可增加Ph陽性細胞H LA分子的表達量,有利于抗原呈遞細胞和T細胞更有效的識別[5]。用法:α-干擾素5×106IU/(m2·d),皮下注射,2～3個月后如未能獲得血液學部分緩解,則應停用。若出現部分血液學緩解者則繼續用干擾素直至血液學完全緩解,或至少應用18個月。

2.2.2 阿糖胞苷 (Ara-C) Ara-C是一種抗嘧啶類代謝藥,抑制DNA的合成。用法:Ara-C 100mg,1次/12h,靜滴5～7d,多數病例與高三尖杉酯堿合用療效更強。也可用小劑量Ara-C 10～20mg,肌肉注射,連用7～14d。

2.2.3 高三尖杉酯堿(HHT) HH T具有抗急性粒細胞白血病和早幼粒細胞白血病活性,美國M.D.Anderson癌腫中心將小劑量HHT用于CML病例,能下調Ph+CML克隆細胞的bcr/abl轉錄,誘導CML細胞凋亡[6]。用法:HH T 25mg/(m2·d),每療程5～7d或14d持續靜滴。

2.3 分子靶向治療

隨著腫瘤分子生物學的發展,腫瘤藥物治療逐漸轉向開發新的、特定的針對腫瘤細胞分子的方面。CML主要發病機制在于病理狀態下,9號和22號染色體發生斷裂,平行交互易位形成Ph染色體t(9,22)(q34,q11),產生bcr-abl融合基因[7],編碼p210蛋白,使酪氨酸激酶活性異常增強,激活信號轉導系統,導致細胞增殖周期失控,凋亡受阻。

表1 酪氨酸激酶抑制劑TKIs的CCyR率 %

TKI治療CML慢性期效果非常理想。多數患者 (約80%)在慢性期可達到完全細胞遺傳學緩解 (CCyR),見表1[8],達到CCyR的患者生存預期很好[9]。少數患者發生耐藥和疾病進展,耐藥率因CML時期而異,可出現在慢性期,但更多見于加速期和急變期[10],伊馬替尼耐藥者還可用 “第二代”TKI(尼洛替尼或達沙替尼)進行治療。Abl酪氨酸激酶結構域點突變常導致復發,其影響與TKI的結合和對abl的抑制[11]。

2.3.1 主要治療藥物

1)伊馬替尼 (Imatinib)。伊馬替尼 (格列衛)是一種特異性的酪氨酸激酶抑制劑 (TKI),通過競爭性地與bcr-abl蛋白上的三磷酸腺苷結合位點結合,阻斷abl酪氨酸激酶及其下游分子的持續磷酸化,誘導慢粒細胞凋亡,已成為無合適的骨髓移植供者和不適于移植治療的CML患者的最有效治療。2004年國家綜合癌癥網 (NCCN)指南中,慢性粒細胞白血病CP首選藥物為伊馬替尼[12]。用法:400～600mg/d,完全血液學緩解率＞90%,遺傳學反應率＞50%,主要遺傳學緩解率＞30%。如果患者在3個月沒有達到血液學完全緩解、6個月時沒有達到任何程度的細胞遺傳學緩解、12個月時沒有達到主要細胞遺傳學緩解,或在治療開始后18個月內達CCyR,則應認為治療失敗,需進行二線藥物治療[13]。

2)達沙替尼、尼洛替尼。達沙替尼和尼洛替尼已批準上市的第二代TKIs是一種酪氨酸激酶抑制劑,通過占據bcr-abl融合基因的ATP結合位點來抑制蛋白的自身磷酸化和底物磷酸化,使Ph陽性細胞的增生受抑制或凋亡。它適用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的CML的各期患者,能達到血液學和細胞遺傳學緩解且療效持久[14]。但公認的爭議之處在于:①二代TKIs的早期細胞遺傳學緩解率是否略高決定患者的長期生存受益;②換用缺乏長期安全性數據的二代藥物的判斷;③成本問題,尤其在將來廣泛應用伊馬替尼的前提下[15]。

3)聯合用藥。這是CML治療的趨勢。為進一步提高療效,目前普遍采用α-干擾素聯合小劑量阿糖胞苷[20mg/(m2·d)],以及伊馬替尼與干擾素聯合小劑量阿糖胞苷對CML的CP治療。初步結果表明,聯合治療優于單一藥物治療,但不良反應增加。

2.3.2 TKIs耐藥研究進展 CML重要的生物學特征之一是bcr-abl導致的遺傳不穩定[16]。無論是疾病進展還是耐藥,均與遺傳不穩定性有關。因此,細胞獲得bcr-abl,出現相應的信號轉導,這種遺傳上的混亂引起的一些變化,利于或導致耐藥或疾病的進展[17]。在耐藥時,選擇性壓力促使多藥耐藥克隆的過度生長,這些患者可使用二代TKI治療,但一種新的自然選擇過程也可以發生,在此基礎上,達沙替尼/尼洛替尼新的選擇壓力自然地促使耐藥克隆轉變成最終的敏感克隆[18]。

2.3.3 療效預測

1)功能研究。TKIs類藥物是通過藥物泵把藥物泵進和泵出,某些體外實驗通過單核細胞攝取伊馬替尼來測定OCT-1活性。研究表明[19],bcr-abl抑制對療效、遺傳不穩定和耐藥具有重要作用。OCT-1影響伊馬替尼的胞內水平,但對二代T KIs達沙替尼和尼洛替尼的濃度沒有影響[20]。

2)遺傳研究。單核苷酸多態性陣列可確定待定基因多態性與表現型即 TKI療效之間的關系。mRNA表達陣列則可明確基因表達與療效相關途徑之間的關系。研究發現[21],預示療效和進展的基因特征是有重疊的。最近的一篇文章提出[22],6個報告基因的表達水平可以明確區分慢性期和晚期以及初診的慢性期和耐藥的、看起來像急變期的慢性期。

3)早期BCR-ABL反應。研究數據確切表明[23],治療后3個月時PCR檢測bcr-abl的反應,與多種療效指標之間有很強的相關性。這一點非常重要,因其意味著僅通過測量一個短期反應,就可以安排一個長遠可靠的計劃。

4)突變檢測。初診慢性期患者檢測ABL突變無益,但初診晚期患者常有突變,應行該項檢查。進行突變檢測的目的是確定突變類型[24]。約一半的伊馬替尼耐藥患者在出現耐藥時會有突變,將有近1/4病例的突變影響治療決策[25]。應該承認,突變檢測還存在一些問題:①如何檢測和計算突變在體外敏感性;②突變檢測方法不同,敏感性不同,其意義在不同研究中就可能有變化;③研究病例的選擇及療效的界定;④諸多研究的隨訪沒有標準化。

2.4 造血干細胞移植

2.4.1 自體干細胞移植 CP患者進行自體干細胞移植的5年生存率高達40%以上,但在其他病程階段則不然。應用CP采集的干細胞在BP進行移植,進入第二次CP的持續時間僅4個月,1年生存率不足30%[26]。自體造血干細胞移植治療慢性期患者的3～5年生存率接近異基因造血干細胞移植的效果,但如更長期的隨訪將顯示自體造血干細胞移植的生存曲線顯著降低,其主要原因是自體造血干細胞移植者細胞遺傳學反應率低,不能消除惡性克隆[27]。

2.4.2 異基因造血干細胞移植 (Allo-HSCT) Allo-HSCT是目前已被公認的唯一根治CML的方法。異基因造血干細胞移植能夠根除Ph染色體克隆細胞而治愈CML[28],但因合格供者來源困難,能夠接受移植治療者甚少。血緣相關的異基因造血干細胞移植治療CML的CP患者,5年無白血病生存率為60%～80%,但在AP和BP治療患者分別只有40%和10%～20%,無關供者造血干細胞移植也可以達到類似的結果。移植失敗的主要原因是移植相關并發癥,其次是CML復發。非清髓性干細胞移植 (或稱小移植或減低強度的移植)可降低移植相關死亡率,但其分子緩解率及持久療效不肯定[29]。

3 展 望

盡管CML治療有了顯著進展,我們仍要提出一些有意義的問題,這不僅將影響對CML的治療,也許會改變骨髓增殖性疾病的研究進展。①確定如何以最好的方式應用二代T KIs?？紤]到世界經濟狀況和健康成本,研究如何以最好的方式應用伊馬替尼更為明智。是否應該先以伊馬替尼治療,沒有到達最高療效再用活性更高的藥物?或者先給更強的二代藥物,療效理想后換用經濟的伊馬替尼維持?②開展臨床試驗,研究如何應對某些ABL突變,改善目前療效;確定分子水平復發的治療是否有用。③需要確定達到完全分子緩解是相對且有用的治療終點。④耐藥患者T315I基因突變的有效治療方法將是未來的研究熱點方向。

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