城鎮低收入人群醫療保障問題探討

廣東藥學院（510006）孟光興

衛生部2009年2月公布的《第四次國家衛生服務調查主要結果》表明，參加城鎮職工醫療保險的比例為44.2%，城鎮居民基本醫療保險的參保率為12.5%；在我國的農村地區，擁有各種社會醫療保險人口的比例達到92.5%。也就是說，城鎮居民中沒有保障的比例高達43.3%，而由于新型農村合作醫療的廣泛推行，農村地區無醫療保障的人口比例只有7.5%。城鎮低收入人群因沒有醫療保障，城鎮低收入人群應住院而未住院的比例達到41%，遠高于一般收入人群。以廣東省為例，過去十年中，不論城鎮還是農村，不同經濟收入水平人群的衛生服務利用差距不但沒有縮小，反而進一步加劇。過去十年間，城鄉居民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。近一年來，隨著新型農村合作醫療工作的推進，農村居民患病未就診、未住院的比率開始下降，但是城鎮低收入人群卻沒有得到相應的改善。種種情況表明，隨著國家醫療衛生工作不斷完善及農村新型合作醫療工作的不斷推進，醫療保障最為缺乏的不再是農民，而是城鎮低收入人群。我國繼續完善醫療保障工作的重點在于建立一套能滿足城鎮低收入人群基本醫療需要的醫療保障體系。

1 國外城鎮低收入人群醫療保障問題研究

關于低收入人群醫療保障制度，各國的差異較大，不僅保障的形式不同，保障的水平差異也較大。國外醫療保障制度有四種類型：一是由政府出資建立單獨的保障制度，比較典型的是美國針對低收入人群和老人的醫療救助與醫療照顧制度。二是通過政府立法免除低收入人群的繳費或者納稅義務，統一參加針對一般人群的醫療制度。如德國規定，無收入職工的配偶和子女可以免除繳納保險費義務。三是通過政府代繳費用并參加一般人員的醫療保障制度，比較典型的是我國臺灣實行的全民健康保險制度。該制度規定，低收入人群保費額度按平均繳費額度計算，全部由中央和地方政府財政負擔。四是混合救濟制度。采取的方式是醫療服務機構減免費制度和發生醫療費用的補貼制度，這種方式往往多為醫療保障制度上不完善、經濟水平不高的國家所采用。

范桂高[1]等對35個發展中國家的低收入人群基本醫療保障政策進行研究后發現，所有國家都有減免費用的政策，通過政府財政支出的方式，對低收入人群的部分醫療費用進行減免。

在調查的35個國家中有26個國家采用收費制，對低收入人群收取部分醫療費用，典型的國家包括喀麥隆、南非、伊朗等。

另有9個國家對低收入人群的醫療服務不收費，典型的國家包括印度、蒙古、菲律賓等。在其調查范圍內的全部國家中，都強調根據支付能力來繳費，支付能力強的人群應該多繳費，支付能力弱的人群應該少繳費，付不起錢的病人予以免費，在獲得健康權方面人人平等。如肯尼亞政府宣布，凡肯尼亞人有權享受所能提供的高質量的醫療保健，繳不起費的則免收醫療費。

近年來，印度在低收入人群醫療保障方面取得的成就有目共睹，該國醫療保障制度的核心思想是運用經濟和行政杠桿，制定一系列行之有效的公共政策，既使富人享受高水準的醫療服務，也使低收入人群享受基本的醫療保障。20世紀80年代初，印度政府制定了在全國逐步建立三級醫療保健網的目標。這一網絡包括保健站、初級保健中心和社區保健中心，免費向低收入人群提供醫療服務。免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還包括住院病人的伙食費。印度政府衛生補貼和社會保障的主要受益人是低收入人群，這是其醫療衛生體制相對公平的根本原因。

2 對城鎮低收入人群醫療保障問題的思考

2.1 關于公平與效率兼顧的思考 我國現有醫療保障體系的不公平性主要體現在三個方面：一是籌資公平性不合理；二是對低收入人群的補助比例偏低；三是衛生服務利用的公平性差。國務院發展研究中心課題組在其報告中指出，在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分滿足，多數社會成員（包括相當多農村人口以及部分城市居民）的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到[2]。

根據健康公平的內涵要求，相同健康需要應該獲得相同衛生服務，弱勢人群的健康狀況比普通人群差，但衛生服務利用率卻低得多，完善城鎮低收入人群醫療保障體系符合公平原則。但就目前情況而言，由于有限衛生服務資源得不到合理配置，不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛生服務的公平性。相關制度規定，享有低保的家庭必須在定點醫院就診，才能享受優惠政策，而定點醫院通常是社區醫院，無論在醫務人員、檢查設備還是技術上，都與大型醫院有一定的差距。同時，卻又出現大量常見病患者擠大醫院的情況，致使有限的醫療資源利用效率大大降低。

筆者認為，我國醫療保障制度改革的近期目標應該主要解決公平性問題；中期目標應該在解決公平性的條件下，解決效率性較差的問題；長期目標應該是堅持公平性的前提下，兼顧效率。

基本醫療保險制度是針對大多數人群的一項重要醫療保障制度，也是城鎮低收入人群最主要的一種醫療保障。在實施過程中，筆者發現兩種情況，一是沒錢的進不來，一些城鎮低收入人群并沒有納入到現有基本醫療保險體系中，對一個國家來說，單純設計一個基本醫療保險制度仍不能解決所有城鎮低收入人群的醫療保障問題；對于已加入基本醫療保險體系的城鎮低收入人群而言，由于報銷比例限制，部分城鎮低收入人群仍不能承擔自付部分，因此，對于這部分人群而言，現有醫療保險支付水平明顯偏低。因此，解決城鎮低收入人群醫療保障問題的思路之一，是建立配套制度有效緩解其支付負擔，最好的辦法是對城鎮低收入人群進行二次補償。

對城鎮低收入人群進行二次補償的手段之一，是建立城鎮低收入人群醫療保險費用補助體系。各地政府在規定最低生活保障線除保障基本生活需要以外，應考慮基本醫療支出。應由政府相關部門統一協作，民政部門確定城鎮低收入人群，社保部門制定優惠政策，適當降低城鎮低收入人群的醫療保險費用支付比例。

對城鎮低收入人群進行二次補償的手段之二，是對其大病醫療費用進行補助。由于城鎮低收入人群健康狀況較差，慢性病患病率高，大病發生率也高，即使獲得了基本醫療保險待遇，大病經濟負擔仍然過重；少部分困難參保人群也可能因為患大病而陷入貧困。政府可以對患病的城鎮低收入人群進行一些大病服務項目補貼，根據醫療保障情況，劃分為有醫保與無醫保兩類，分別給予不同比例、限額的補貼，這可從政府解困基金中列支。

2.2 關于政府對醫療資源投入的思考 即使與其他發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。政府財政對醫療資源投入不足對醫療保障體系的完善產生十分不利的影響，醫療保險基金始終處于“捉襟見肘”的狀態。與此同時，由于醫療服務結構未理順，沒有滿足患者合理的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限醫保資金沒有得到有效利用。我國衛生資源配置呈現出“倒三角”的不合理形狀，大量的衛生資源投入到以三甲醫院為代表的中心醫院，而大量的基層醫院獲得的資源卻很少[3]。

因此，我國政府在醫療資源投入方面的現狀是，醫療資源投入不足與投入不合理并存。從衛生服務需要與資源配置效率看，“正三角”配置結構最優。城鎮低收入人群的社會經濟學特征，使他們更傾向于利用基層衛生服務。城鎮低收入人群的健康水平低于普通人群，而健康投資同樣符合邊際效用遞減規律，同樣的醫療保障不僅在一定程度上消除他們衛生服務可及性的經濟障礙，而且帶來更高的健康邊際效用改善，從而提高社會衛生投資的效率。

2.3 關于拓寬資金來源的思考 解決城鎮低收入人群醫療保障問題需要大量的資金支持，我國正面臨政府資金投入不足與籌資渠道較少的現實，因此拓寬資金來源就成為解決籌資問題的手段之一。在實際操作中，可由政府財政提供啟動資金，發動社會各方支持，接受企業、慈善福利機構、醫院、國際組織的捐贈，并從福利彩票中提取部分資金，設立社會醫療救助基金，專款專用，可由社保機構管理。有條件的社區也可建立醫療救助基金，服務于本社區的低收入人群。根據基金進帳情況，每年提取一定本金與全部利息用于城鎮低收入人群的醫療救助，主要用于無醫保、無固定收入、無依靠的特困人群，設定起付線與最高限額，并規定補助比例，做到既能保障基本衛生服務，又不承擔過高風險，發揮救急濟困作用。