農村衛生室現狀調查與思考

北京市大興區黃村鎮社區衛生服務中心（102612）孫建軍

作為農村三級醫療預防保健網絡的重要基礎，鄉村醫生和村級衛生室在農村醫療、預防保健及計劃生育技術服務等方面起著舉足輕重的作用，位于處理各類突發性公共衛生事件的前沿，同時也處在突發性公共衛生事件應急體系的底部。近年來，農村的醫療保障政策經過了數次調整，極大地改善了農村地區的就醫狀況。但農村衛生室仍存在所有權和管理權分離、鄉村醫生處境尷尬等問題，筆者就此對北京市大興區黃村鎮農村衛生室及鄉村醫生進行了調查，現將結果報告如下：

1 資料和方法

1.1 基本情況 到2009年底，全鎮共有鄉鎮衛生院2所，村衛生室37個（因村莊拆遷停診8所），鄉村醫生61名，在崗執業鄉村醫生41名（在村衛生室執業31人、在醫院執業10人）。其中，村委會提供業務用房村衛生室8個，鄉醫自己提供業務用房的21個。在崗鄉醫性別構成為男性為16人；女性為25人；在崗鄉醫年齡構成：年齡最小的為34歲，最大的為76歲，其中， 31～40歲的有8人；41～50歲的有8人；51～60歲的有19人；61～70歲的為5人；70歲以上1人；文化程度：小學文化1人，初中文化10人，高中文化13人，中專文化11人，大專文化6人。全鎮村衛生室藥品的收入占業務收入的80%，有些甚至超過了90%。

2 結果

2.1 農村衛生室分布平均，未能實現村村覆蓋。農村衛生室與當地社區衛生服務中心所轄的社區衛生服務站不僅沒有形成互補，反而形成不良競爭局面。

2.2 鄉村醫生人員老化，后繼乏人。目前本鎮鄉醫中，50歲以上的占60.9%，超過70歲的繼續執業者1名， 30歲以下的沒有。

2.3 鄉村醫生行醫資格遭質疑。2001年5月24日，五部委《關于農村衛生改革與發展的指導意見》提出，要加強現有鄉村醫生的學歷教育，新進入村衛生室的人員應具備執業助理醫師資格，力爭用10年時間在大部分農村地區完成鄉村醫生向執業助理醫師的轉化[3]。然而，鄉村醫生目前面臨非法行醫的尷尬。2009年，大興區只有3名鄉村醫生取得執業助理醫師資格。

2.4 農村衛生室存留、鄉醫的基本待遇及養老保險待解決。隨著新城周邊村莊的整體拆遷和危舊房改造，村民分散到新城各個小區居住，村委會改為居委會，農村衛生室的服務對象消失，有的農村衛生室停診，有的則就近租用城鎮周邊的門臉房以村衛生室的名義繼續執業。由于執業性質和所有制形式發生改變，停業鄉醫以及異地執業的鄉醫基本待遇的發放和養老保險的繳納無法可依。

2.5 村衛生室的所有權與管理權分離。大興區衛生局負責農村衛生室的審批發證工作；區衛生監督、藥監部門負責對農村衛生室的依法執業情況進行管理；衛生院受區衛生局委托，負責轄區內村衛生室的業務指導、績效考核工作。鄉鎮衛生院對村級衛生機構的管理只是一種委托管理，缺乏必要的監管機制和法律手段 。

3 討論

3.1 農村衛生室是我國醫療體系非常重要的組成部分，赤腳醫生（1981年后稱鄉村醫生）是我國衛生隊伍的一支重要力量。隨著市場化對原有集體經濟的瓦解，依托生產大隊建立起來的衛生室、“赤腳醫生”、合作醫療制度相繼解體。鄉村醫生一部分回家務農，一部分優秀分子被調入鄉鎮衛生院，一部分繼續行醫，但是身份發生了變化，他們大部分把農村衛生室建在家里，最終成為自主經營、自負盈虧的市場主體[1]。

1994年《醫療機構管理條例》及配套規章頒布后，一些有意愿繼續從事鄉醫工作的鄉醫通過資格和行醫許可、執業條件、規章制度、考核培訓等諸多方面的認定，取得農村衛生室執業許可證，成為目前大多數村莊的村級衛生機構[2]。

事實上，農民居住分散和農村熟人社會的特征及農民對中醫中藥的認同，是農村衛生室存在的社會基礎；鄉村醫生在民間的生存狀態及低成本的運作方式，能快捷而有效地滿足農民群眾的一般醫療需求。

新一輪醫藥衛生體制改革的公益性方向已明確，但制度的推進與滲透畢竟有一個過程。人人享有基本醫療衛生服務這一目標，注定是一個漸進的歷史進程。在這個過程中，農村衛生室的必要性與重要性將進一步凸顯[4]。

3.2 筆者認為，在今后一個相當長的時期內，農村衛生室必須保留并應得到各級政府有利的扶持與監管。在職能上，農村衛生室除承擔“基本醫療服務”外，更須加強傳染病防治、婦幼保健、愛國衛生、健康教育等社會公共衛生服務職能, 通過各項激勵機制，把在醫院、衛生院的非在編全科醫生吸引到村衛生室工作。

3.3 針對鄉村醫生年齡老化現象及我國鄉村醫生工作任務繁重、復雜的實際情況，建議《鄉村醫生從業管理條例》第十四條不予注冊的內容增加對鄉村醫生注冊年齡的限制，如男性超過60歲，女性超過55歲或身體條件不能勝任鄉村醫生工作的情況不再予以注冊；而對于年齡46周歲以上，工作滿20年，具有中專及以上學歷者，可免試直接轉為執業助理醫師。同時要求新進的鄉村醫生一定要具備執業（助理）醫師資格。

3.4 從長遠看，提高農村衛生服務，關鍵還在提高鄉村醫生的素質。優化農村衛生服務隊伍，建立和完善補充進入機制，用合格的醫生占領農村醫療陣地。建議主管部門調整現有教育資源，高等醫學院校和中等衛生學校要增加為農村基層培養人才的意識，調整招生計劃，拓寬專業口徑，加強全科醫學專業人才培養，最好通過“村來村去”的人才培養模式為農村培養更多合格的、符合農村發展需要的衛生專業人才。

3.5 對于拆遷后服務對象已經分散的農村衛生室區應進行合并、調整及重組，在征得鄉醫本人同意后去填補其他村衛生室的空白，補充擴大人群覆蓋面，提高公共衛生的服務水平。