四聯療法治療重癥肩部軟組織損害100例

王宏偉，焦富榮，肖忠軍，王 勇，戴衛兵，翟文元

(江蘇省泰興市第三人民醫院麻醉科，江蘇泰興225400)

重癥肩部軟組織損害是以肩關節周圍疼痛、活動受限及肌組織進行性廢用性萎縮為特征的慢性無菌性炎癥。2008年1月～2009年10月，我們采用痛點阻滯、針刀治療、手法松解配合功能鍛煉治療重癥軟組織損害100例，療效明顯，報告如下。

1 臨床資料

100例中，男55例，女45例;年齡45～70歲，平均55.6歲;病程3個月～2年，平均8個月;均為單側發病。均無明顯外傷史，無明顯誘因，X線攝片無骨破壞和占位病變。診斷標準為患側肩部活動受限，上臂呈下垂狀，手臂上提小于30°，向各方向稍微活動即感到劇烈疼痛，肩部活動基本凍結。嚴重者不能自己穿衣和梳頭，不能向患側側睡，嚴重影響生活。

2 治療方法

痛點阻滯:鎮痛液用2%利多卡因注射液5mL、地塞米松注射液10mg、5%碳酸氫鈉注射液5mL、維生素B12注射液0.4 mg、亞甲藍液0.05mL，加生理鹽水配成20mL的鎮痛液。患者取坐位，協助其作上臂上舉、外展、外旋等不同方向的活動，找出其顯著壓痛點，用龍膽紫標記。常規皮膚消毒后垂直進針，有酸脹感時在每一點以不同方向邊注射鎮痛液3～5mL、邊適當退針(不得退至皮下脂肪層)。每周1次，4次為一療程。

針刀治療:在局麻下將小針刀刺入痛點或硬結和條索處，順肌纖維走形方向剝離松解粘連［1］。1周后如仍有疼痛，可行第2次治療。

手法松解:行臂叢神經阻滯，行手法松解術。患者仰臥，術者一手握住患者肩部、一手握住肘部，先將上肢外展90°，再向頭部屈起，沿頭側徐徐向床面按壓，直到貼于床面，上臂上舉達180°。稍休息后讓患者坐起，將患肢內旋，使手指觸及對側肩胛骨，再內收使肘關節達胸骨中線，掌心搭于對肩。在外展、上舉、內收等松解過程中常聽到咔咔聲或撕裂聲，繼而肩關節向各個方向運動的阻力消失，提示粘連部分已經徹底松解，然后再將患肢被動由內向外環轉數次。每周1次，4次為一療程。

功能鍛煉:每天進行功能鍛煉，以防止松解后的組織發生粘連，可采用爬墻、俯地畫圈等方式。如疼痛較顯著者開始可做小幅度活動，逐漸增加活動量，直至達正常范圍。

3 療效標準

優:疼痛癥狀完全消失，相應體征消失，生活完全自理。良:疼痛癥狀明顯緩解，相應體征大部分消失，生活基本自理。差:疼痛癥狀減輕后復原，相應體征大部分如前，生活不能自理。

4 治療結果

優79例，占79%;良19例，占19%;差2例，占2%;優良率98%。無治療并發癥。

5 討論

重癥肩部軟組織損害為關節囊、周圍韌帶、肌腱及滑囊的退行性變以及慢性無菌性炎癥所致，可引起關節周圍軟組織廣泛粘連，肩關節疼痛和功能障礙。軟組織損害的發生和發展過程中有兩個主要環節，一是原發性急性損傷后遺或慢性勞損形成的軟組織疼痛，二是因疼痛所引起的肌痙攣和肌攣縮。無論是急性后遺或慢性勞損形成，開始的病變部位在骨骼肌、筋膜、韌帶、關節囊、脂肪等軟組織附著處，逐漸發展成炎性纖維組織增生，進一步加劇疼痛［2］。病程較長者可有患肢的肌肉進行性廢用性萎縮，以三角肌較明顯，肩部軟組織損害的壓痛點較固定，喙突、大小結節、結節間溝、岡下窩壓痛陽性率最高，其次為喙肱韌帶、肩峰下、三角肌止點、岡上窩、肩胛上神經投影處、大小圓肌，疼痛重者可累及肱橈滑囊，明顯壓痛處可觸及硬性條索。

痛點阻滯能阻斷疼痛傳導通道，阻斷疼痛形成的惡性循環，尤其是防治疼痛刺激經感覺神經傳人脊髓后導致的脊髓和腦的敏化［3］，解除肌緊張和痙攣，解除血管收縮，改善缺氧。利多卡因起效快、彌散力強，能迅速有效地解決肩部軟組織損害引起的疼痛，解除肌痙攣;地塞米松注射液有抗炎、抗過敏作用，能有效減輕急性炎癥間質水腫，抑制炎性滲出，可有效降低局部組織對損傷后的反應性及防止組織再粘連，加快致痛因子的消除，從而改善病變部位的微循環，解除炎癥物質對神經末梢的化學性刺激，促進局部水腫的吸收而止痛;5%碳酸氫鈉注射液可提高鎮痛液的pH值，目的是緩解組織的酸中毒狀態，增加激素的消炎作用，減輕酸性藥物注射引起的疼痛，增強局部麻醉藥的效果［4］;亞甲藍液是可吸收性染色劑，低濃度能選擇性可逆作用于某些神經末梢，具有明顯的止痛效果，配合較大劑量的維生素B12療效更明顯，可使止痛時間延長，鎮痛作用增強。針刀可有效地解除局部軟組織之間的粘連及軟組織骨附著點之粘連。

手法松解可進一步解除軟組織粘連，使肩關節達到正常活動范圍，從而為疾病恢復及痊愈創造更好的條件。配合功能鍛煉可預防粘連，恢復功能。

［1］全國衛生專業技術資格考試專家委員會.疼痛學［M］.北京:人民衛生出版社，2009.516 －517.

［2］宣蜇人.宣蜇人軟組織外科學［M］.上海:文匯出版社，2002.282 －298.

［3］吳新民.麻醉學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2010.725.

［4］黃科昌，等.應用改良枝川注射療法治療某些頭痛的療效分析［J］.臨床麻醉學雜志，1996，12(2):81.