肺癌常見肺外臨床表現分析

楊 梅，李慧杰，李秀榮(指導)

(1.山東中醫藥大學2009級碩士研究生，山東濟南250014;2.山東中醫藥大學2010級博士研究生，山東濟南250014;3.山東省中醫院腫瘤科，山東濟南250014)

肺癌在我國大城市已成為惡性腫瘤發病第1位，且患者長期存活率非常低［1］。部分患者以肺外表現為首發癥狀，易造成診斷延誤。而早期診斷、早期治療是提高肺癌患者生存率、降低死亡率的關鍵。現對其肺外臨床表現分析如下。

1 轉移性肺外臨床表現

肺癌具有早期血行或淋巴轉移的特點，特別是小細胞癌和腺癌，轉移早而廣泛，原發性肺癌的典型胸部癥狀和體征主要取決于原發灶和轉移灶的情況。中心型肺癌出現呼吸道癥狀和體征較周邊型肺癌早而明顯，周圍型病灶除累及縱隔、胸壁、胸膜時出現胸痛外，一般早期多無明顯癥狀，多以轉移灶癥狀為首發。

中樞神經系統。中樞神經系統轉移在肺癌的遠處轉移中最常見，以大腦半球為轉移多發區，且發病早，可能與顱內血供豐富以及肺癌的嗜神經趨向特性有關。表現為頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經麻痹、一側肢體無力甚至偏癱等，由于目前腫瘤與腦血管病發病率均高，多見于中老年人，且肺癌腦轉移與腦血管病均以進行性腦神經功能障礙為主癥，多無前驅癥狀，二者較難鑒別。對于突發腦功能障礙、顱內高壓或顱內占位性病變者，應警惕原發性肺癌的可能性，應常規做肺部檢查，以便早期確診，減少誤診。

淋巴結轉移。鎖骨上特別是右鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位。典型的多位于前斜角肌區，固定、堅硬而無痛感的腫大淋巴結，逐漸增大、增多，并可以融合與周圍組織粘連，這與肺癌腫淋巴結轉移的“跳躍式”轉移特性有關。當出現鎖骨上窩、頸部等處的表淺巴結轉移時，由于無明顯呼吸道癥狀，極易將腫大的淋巴結誤診為慢性炎癥或淋巴瘤。肺癌的縱隔淋巴結轉移的比率較高，特別是小細胞肺癌在確診時已有80% ～90%發生縱隔淋巴結轉移，從而壓迫喉返神經、頸部交感神經、臂叢神經、食管、上腔靜脈引起聲音嘶啞、Horner綜合征、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等，并為首發表現，易誤診為喉炎、聲帶息肉、食管炎及腎炎等［2］。對淺表淋巴結腫大就診者，除及早做淋巴結活檢或針吸穿刺、病理組織學檢查外，應仔細檢查肺部。對于不明原因的聲音嘶啞、面部浮腫、吞咽困難經常規治療無效者，應仔細查明原因，特別是中老年吸煙者，應及時行胸部X線、CT等檢查。

骨骼轉移。肺癌骨轉移以胸腰椎骨轉移多見，常為額骨性。表現為骨痛、關節痛、病理性骨折，可伴有局部壓痛。骨破壞需發展到相當程度時X線攝影才顯像，即骨脫鈣達50%，骨密度下降50% ～70%，病灶達1.0～1.5cm時X線片才能較清晰顯影［3］。因此，當以骨關節疼痛伴功能障礙為主要表現而肺部癥狀不明顯時，易誤診為腰椎骨質增生、肋間神經痛、肩周炎等。對原因不明的骨關節疼痛，一般藥物療效不顯著，或呈進行性加重，或對輕微外傷的肢體骨折者，應想到有肺癌骨轉移的可能，行骨及肺部的相關檢查。

臟器轉移。肺癌發生臟器轉移者較少見，其中以肝臟和腎臟以及腎上腺轉移為多。肝臟轉移主要表現為納呆、脅痛、消瘦和黃疸等;腎臟轉移可出現尿血或并發腎病綜合征以及腎炎等。腎上腺轉移可出現阿狄森綜合征，主要是由于腫瘤破壞了腎上腺皮質，引起腎上腺皮質激素分泌不足所致，多表現為皮膚、黏膜棕黑色色素沉著。對原發灶不明的轉移癌應重點追蹤肺部。

2 非轉移性肺外臨床表現

肥大性肺性骨關節病。肥大性肺性骨關節病多見于鱗癌，其特征是多侵犯上下肢長骨遠端，發生杵狀指(趾)和肥大性骨關節病［4］。前者主要表現為甲床周圍紅暈、指端疼痛、發脹及麻木的感覺，其發生速度快。后者多表現為大關節的對稱性腫痛、肥大，疼痛部位固定。當腫瘤切除后，癥狀可逐漸得到緩解。肺癌引起的骨關節病變的發生可能與肺癌異位分泌的生長激素有關，其在胰島素作用存在的條件下與蛋白質在肝臟結合，形成活化生長激素，刺激脯氨酸滲入粘多糖，刺激軟骨合成和骨基質形成，引起軟骨骺板增寬所致。臨床上極易與類風濕性關節炎相混淆。肥大性肺性骨關節病類風濕因子為陰性，沒有晨僵現象，抗風濕治療無效。常規胸部X線檢查可發現肺部有異常陰影，當手術切除肺部腫瘤后，關節腫痛迅速緩解。因此，年齡偏大患者，如發現不明原因的對稱性、固定性的四肢關節腫痛及杵狀指(趾)，特別是用一般抗風濕藥物治療無效時，應作詳細的胸部檢查，以盡早發現肺內病變。

內分泌癥狀。內分泌癥狀多是由于肺癌細胞的變異性，肺癌細胞可分泌20余種生物活性物質和內分泌激素，導致內分泌紊亂而引起內分泌紊亂癥候群，如雌激素分泌異常可導致男性乳房發育。抗利尿激素分泌異常引起稀釋性低鈉血癥，表現為厭食、乏力、多尿、煩渴、多飲、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，多見于小細胞肺癌和腺癌。腎上腺皮質激素分泌異常導致的Cushing綜合征，表現為肥胖、浮腫、高血糖、低血鉀以及抵抗力下降等。甲狀旁腺激素分泌異常引起的多尿、口渴、高血鈣、低氯征群。5-TH分泌異常表現為皮膚潮紅、喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、水樣腹瀉、陣發性心動過速等［5］。內分泌癥群可出現在腫瘤早期或晚期，甚至在腫瘤癥狀之前。有學者認為異位激素的產生可能與基因選擇性表達和激活有關［6］。異常分泌的激素分泌不受體內因素的調節，也不能被超生理量的外源激素抑制。抗癌治療(腫瘤經手術切除、放療或化療)后，有關的內分泌癥群可迅速緩解或消失，腫瘤復發或轉移后可再度出現，這是與類似內分泌疾病相鑒別的關鍵。

神經肌肉綜合征。神經肌肉綜合征主要見于小細胞未分化癌，包括重癥肌無力、周圍神經病變、小腦皮質變性、脊髓小腦變性、肌病等。有學者認為是由于腫瘤患者免疫機能下降，導致病毒感染而致自身免疫反應紊亂，使神經沖動時釋放的乙酰膽堿量減少所致［7］。易被誤診為皮肌炎、重癥肌無力等，但肌無力主要影響肢體肌群，眼外肌和延髓常不受累，此外還可引起單側面痛和眩暈。因此，對原因不明的腦、脊髓、周圍神經病變者，尤其是伴低熱、咳嗽等癥狀者，應考慮到原發性肺癌的可能，應及時反復進行相關的檢查。

其他非轉移性臨床表現。血液改變可表現為貧血、粒細胞增多癥、紅細胞增多癥等，凝血性疾病多表現為游走性栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜。腫瘤導致的血栓性疾病大部分是靜脈性，極少為動脈性［8］。還可有黑色棘皮癥、皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥等。

3 小結

肺癌的肺外臨床表現復雜多變，且起病隱匿，常常缺乏典型的呼吸道癥狀和體征，易造成誤診和漏診。肺外表現可出現在呼吸系統癥狀之前12天～18月。有報道首診誤診率為95.12%［9］。全面地認識和掌握肺癌各種形式的臨床表現是早期診斷的重要環節，尤其是以肺外癥狀首發的病例［10］。掌握肺外臨床表現應從轉移性和非轉移性兩個方面著手，轉移性臨床表現首先要熟悉其常見的轉移部位，當這些部位出現轉移性病變時應警惕原發性肺癌的可能，并及時做肺部的相關檢查以進一步明確診斷。非轉移性臨床表現通常需要進行一系列的排除性診斷，不能僅憑某一癥狀或體征主觀判斷為某系統疾病，應綜合分析病史，全面體格檢查，特別是在常規診斷和治療后病情未見明顯改善者應常規行胸部影像學檢查，必要時行纖支鏡檢查或其他醫技檢查。臨床醫師應不斷擴大知識面，拓寬臨床思維，重視鑒別診斷，提高臨床表現不典型肺癌的早期診斷率。

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