肺癌常見肺外臨床表現(xiàn)分析

楊 梅，李慧杰，李秀榮(指導(dǎo))

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生，山東濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)博士研究生，山東濟(jì)南250014;3.山東省中醫(yī)院腫瘤科，山東濟(jì)南250014)

肺癌在我國(guó)大城市已成為惡性腫瘤發(fā)病第1位，且患者長(zhǎng)期存活率非常低［1］。部分患者以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，易造成診斷延誤。而早期診斷、早期治療是提高肺癌患者生存率、降低死亡率的關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)其肺外臨床表現(xiàn)分析如下。

1 轉(zhuǎn)移性肺外臨床表現(xiàn)

肺癌具有早期血行或淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，特別是小細(xì)胞癌和腺癌，轉(zhuǎn)移早而廣泛，原發(fā)性肺癌的典型胸部癥狀和體征主要取決于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況。中心型肺癌出現(xiàn)呼吸道癥狀和體征較周邊型肺癌早而明顯，周圍型病灶除累及縱隔、胸壁、胸膜時(shí)出現(xiàn)胸痛外，一般早期多無(wú)明顯癥狀，多以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移在肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中最常見，以大腦半球?yàn)檗D(zhuǎn)移多發(fā)區(qū)，且發(fā)病早，可能與顱內(nèi)血供豐富以及肺癌的嗜神經(jīng)趨向特性有關(guān)。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至偏癱等，由于目前腫瘤與腦血管病發(fā)病率均高，多見于中老年人，且肺癌腦轉(zhuǎn)移與腦血管病均以進(jìn)行性腦神經(jīng)功能障礙為主癥，多無(wú)前驅(qū)癥狀，二者較難鑒別。對(duì)于突發(fā)腦功能障礙、顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位性病變者，應(yīng)警惕原發(fā)性肺癌的可能性，應(yīng)常規(guī)做肺部檢查，以便早期確診，減少誤診。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上特別是右鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定、堅(jiān)硬而無(wú)痛感的腫大淋巴結(jié)，逐漸增大、增多，并可以融合與周圍組織粘連，這與肺癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“跳躍式”轉(zhuǎn)移特性有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)鎖骨上窩、頸部等處的表淺巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，由于無(wú)明顯呼吸道癥狀，極易將腫大的淋巴結(jié)誤診為慢性炎癥或淋巴瘤。肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率較高，特別是小細(xì)胞肺癌在確診時(shí)已有80% ～90%發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而壓迫喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、食管、上腔靜脈引起聲音嘶啞、Horner綜合征、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等，并為首發(fā)表現(xiàn)，易誤診為喉炎、聲帶息肉、食管炎及腎炎等［2］。對(duì)淺表淋巴結(jié)腫大就診者，除及早做淋巴結(jié)活檢或針吸穿刺、病理組織學(xué)檢查外，應(yīng)仔細(xì)檢查肺部。對(duì)于不明原因的聲音嘶啞、面部浮腫、吞咽困難經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者，應(yīng)仔細(xì)查明原因，特別是中老年吸煙者，應(yīng)及時(shí)行胸部X線、CT等檢查。

骨骼轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移以胸腰椎骨轉(zhuǎn)移多見，常為額骨性。表現(xiàn)為骨痛、關(guān)節(jié)痛、病理性骨折，可伴有局部壓痛。骨破壞需發(fā)展到相當(dāng)程度時(shí)X線攝影才顯像，即骨脫鈣達(dá)50%，骨密度下降50% ～70%，病灶達(dá)1.0～1.5cm時(shí)X線片才能較清晰顯影［3］。因此，當(dāng)以骨關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙為主要表現(xiàn)而肺部癥狀不明顯時(shí)，易誤診為腰椎骨質(zhì)增生、肋間神經(jīng)痛、肩周炎等。對(duì)原因不明的骨關(guān)節(jié)疼痛，一般藥物療效不顯著，或呈進(jìn)行性加重，或?qū)p微外傷的肢體骨折者，應(yīng)想到有肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能，行骨及肺部的相關(guān)檢查。

臟器轉(zhuǎn)移。肺癌發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移者較少見，其中以肝臟和腎臟以及腎上腺轉(zhuǎn)移為多。肝臟轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為納呆、脅痛、消瘦和黃疸等;腎臟轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)尿血或并發(fā)腎病綜合征以及腎炎等。腎上腺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)阿狄森綜合征，主要是由于腫瘤破壞了腎上腺皮質(zhì)，引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致，多表現(xiàn)為皮膚、黏膜棕黑色色素沉著。對(duì)原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌應(yīng)重點(diǎn)追蹤肺部。

2 非轉(zhuǎn)移性肺外臨床表現(xiàn)

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多見于鱗癌，其特征是多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)?。?］。前者主要表現(xiàn)為甲床周圍紅暈、指端疼痛、發(fā)脹及麻木的感覺(jué)，其發(fā)生速度快。后者多表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的對(duì)稱性腫痛、肥大，疼痛部位固定。當(dāng)腫瘤切除后，癥狀可逐漸得到緩解。肺癌引起的骨關(guān)節(jié)病變的發(fā)生可能與肺癌異位分泌的生長(zhǎng)激素有關(guān)，其在胰島素作用存在的條件下與蛋白質(zhì)在肝臟結(jié)合，形成活化生長(zhǎng)激素，刺激脯氨酸滲入粘多糖，刺激軟骨合成和骨基質(zhì)形成，引起軟骨骺板增寬所致。臨床上極易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕因子為陰性，沒(méi)有晨僵現(xiàn)象，抗風(fēng)濕治療無(wú)效。常規(guī)胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影，當(dāng)手術(shù)切除肺部腫瘤后，關(guān)節(jié)腫痛迅速緩解。因此，年齡偏大患者，如發(fā)現(xiàn)不明原因的對(duì)稱性、固定性的四肢關(guān)節(jié)腫痛及杵狀指(趾)，特別是用一般抗風(fēng)濕藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)作詳細(xì)的胸部檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變。

內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀多是由于肺癌細(xì)胞的變異性，肺癌細(xì)胞可分泌20余種生物活性物質(zhì)和內(nèi)分泌激素，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂而引起內(nèi)分泌紊亂癥候群，如雌激素分泌異?？蓪?dǎo)致男性乳房發(fā)育。抗利尿激素分泌異常引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為厭食、乏力、多尿、煩渴、多飲、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，多見于小細(xì)胞肺癌和腺癌。腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常導(dǎo)致的Cushing綜合征，表現(xiàn)為肥胖、浮腫、高血糖、低血鉀以及抵抗力下降等。甲狀旁腺激素分泌異常引起的多尿、口渴、高血鈣、低氯征群。5-TH分泌異常表現(xiàn)為皮膚潮紅、喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、水樣腹瀉、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等［5］。內(nèi)分泌癥群可出現(xiàn)在腫瘤早期或晚期，甚至在腫瘤癥狀之前。有學(xué)者認(rèn)為異位激素的產(chǎn)生可能與基因選擇性表達(dá)和激活有關(guān)［6］。異常分泌的激素分泌不受體內(nèi)因素的調(diào)節(jié)，也不能被超生理量的外源激素抑制?？拱┲委?腫瘤經(jīng)手術(shù)切除、放療或化療)后，有關(guān)的內(nèi)分泌癥群可迅速緩解或消失，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后可再度出現(xiàn)，這是與類似內(nèi)分泌疾病相鑒別的關(guān)鍵。

神經(jīng)肌肉綜合征。神經(jīng)肌肉綜合征主要見于小細(xì)胞未分化癌，包括重癥肌無(wú)力、周圍神經(jīng)病變、小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、肌病等。有學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤患者免疫機(jī)能下降，導(dǎo)致病毒感染而致自身免疫反應(yīng)紊亂，使神經(jīng)沖動(dòng)時(shí)釋放的乙酰膽堿量減少所致［7］。易被誤診為皮肌炎、重癥肌無(wú)力等，但肌無(wú)力主要影響肢體肌群，眼外肌和延髓常不受累，此外還可引起單側(cè)面痛和眩暈。因此，對(duì)原因不明的腦、脊髓、周圍神經(jīng)病變者，尤其是伴低熱、咳嗽等癥狀者，應(yīng)考慮到原發(fā)性肺癌的可能，應(yīng)及時(shí)反復(fù)進(jìn)行相關(guān)的檢查。

其他非轉(zhuǎn)移性臨床表現(xiàn)。血液改變可表現(xiàn)為貧血、粒細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞增多癥等，凝血性疾病多表現(xiàn)為游走性栓塞性靜脈炎、非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜。腫瘤導(dǎo)致的血栓性疾病大部分是靜脈性，極少為動(dòng)脈性［8］。還可有黑色棘皮癥、皮肌炎、掌跖皮膚過(guò)度角化癥、硬皮癥等。

3 小結(jié)

肺癌的肺外臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且起病隱匿，常常缺乏典型的呼吸道癥狀和體征，易造成誤診和漏診。肺外表現(xiàn)可出現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)癥狀之前12天～18月。有報(bào)道首診誤診率為95.12%［9］。全面地認(rèn)識(shí)和掌握肺癌各種形式的臨床表現(xiàn)是早期診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其是以肺外癥狀首發(fā)的病例［10］。掌握肺外臨床表現(xiàn)應(yīng)從轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性兩個(gè)方面著手，轉(zhuǎn)移性臨床表現(xiàn)首先要熟悉其常見的轉(zhuǎn)移部位，當(dāng)這些部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變時(shí)應(yīng)警惕原發(fā)性肺癌的可能，并及時(shí)做肺部的相關(guān)檢查以進(jìn)一步明確診斷。非轉(zhuǎn)移性臨床表現(xiàn)通常需要進(jìn)行一系列的排除性診斷，不能僅憑某一癥狀或體征主觀判斷為某系統(tǒng)疾病，應(yīng)綜合分析病史，全面體格檢查，特別是在常規(guī)診斷和治療后病情未見明顯改善者應(yīng)常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查，必要時(shí)行纖支鏡檢查或其他醫(yī)技檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷擴(kuò)大知識(shí)面，拓寬臨床思維，重視鑒別診斷，提高臨床表現(xiàn)不典型肺癌的早期診斷率。

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