標本中見之腎科發微

標本中見氣化理論是《內經》關于運氣學說的重要組成部分,它的創立和闡發,相當嚴謹又自成體系。千百年來,令無數醫家奉行之,從仲景《傷寒論》以降,標本中見氣化理論日臻完善,可以預測疾病,把握轉歸,審定治法,指導用藥,垂范后世。然近百年來,論其理者眾,從其用者寡。本文僅從腎科疑難病臨床實踐中應用此理論獲效之感悟,權作引玉之用,望更多的有識之士對此瑰寶進行探討和研究。

1 居樂業急性腎功能衰竭(陽明不從標本從乎中) 陳某,男,29歲,住院號 6735。以“發熱、手足清冷伴血尿 3d”為主訴,于 2005年 12月 2日入院。患者入院癥見:發熱汗出,午后加重,背微惡寒,手足清冷,肘下發涼,腰痛尿血,呈洗肉水樣,尿中可見絮片狀漂浮物,尿量＞ 1500m L/24h,少腹時時作痛,身有花紋斑,腎區扣疼明顯。舌紅、苔黃厚膩,脈滑數,有風心病史及肺結核病史多年,曾用抗癆藥治療。入院后查體溫39℃,尿常規可見潛血+3,尿比重 1.005,滿視野紅細胞,多型性紅細胞＞ 80%;腎功提示血肌酐 222.9umol/L,尿素 8.5mmol/L;N-A-G酶 73;血常規:白細胞 12×109/L,中性細胞比率 87.1%;3d后升至血肌酐 430.6umol/L,尿素值達 19mmol/L;B超:雙腎增大(余檢查從略)。西醫診斷:急性腎功能衰竭-感染相關性急性間質性腎炎,腎結核,亞急性感染性心內膜炎-腎損害。中醫診斷:厥證(陽明熱厥),血尿(濕熱下注,傷及腎絡)。西醫以抗感染及對癥治療。中醫治以清泄陽明,清利濕熱,方以蒿芩清膽湯化裁,方藥如下:青蒿、地膚子、土茯苓、滑石、生石膏各 30g,半枝蓮、黃芩、蘆根各 15g,枳殼、陳皮、清半夏、蒲黃炭、懷牛膝各10g,水煎服,1d1劑;配合抗生素抗感染;1周后熱退,血常規:白細胞 6.99×109/L,中性細胞比率 68.7%;依血細菌培養結果繼以抗生素控制感染,血肌酐降至224.8umol/L,尿素值正常;3周后腎功完全恢復正常,后仍以此方加減服用,至急性腎衰糾正出院。

本病例見高熱,手足清冷,脈滑數,《傷寒論》有言“厥者,手足逆冷是也”故本證當以厥論治,“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”正是陽明熱郁于內、“熱深者厥亦深”之陽明熱厥。《素問》中講到“陽明之上,燥氣主之,中見太陰”治療則依“陽明厥陰,不從標本從乎中也”陽明病燥則從本,熱則從標,濕則從中見。陽明本燥標陽,若中見之氣氣化不及,燥濕難以相宜,若標陽偏亢化熱,則見白虎湯證;若陽明燥熱,與中見太陰濕土之氣相合則成濕熱證,濕熱下流,傷及腎絡,而成血尿,故見本病。治療宜清泄陽明,利濕除熱。終以獲效。

2 糖尿病心腎綜合征Ⅱ型(太陽少陰從標從本)

田某,女,65歲。住院號:20024687。以“全身浮腫伴咳喘 2月”為主訴入院。既往有糖尿病 25年。入院癥見:胸悶心慌咳嗽,動則喘甚,倚息不能平臥,全身浮腫,腹滿脹大尿少,畏寒肢冷。查體:P92次 /min,端坐前傾位休息,口唇紫紺;心界兩側擴大,心率 92次 /min,偶及早搏。肝肋下 4cm,全身低垂凹陷性水腫,尤以腰以下腫甚。舌質淡暗體胖邊有齒痕、苔白滑,脈沉細數無力。B超示:肝瘀血,左側胸腔積液。腎臟 B超:左腎體積小,雙腎實質回聲增強,阻力指數均升高。心電圖:左前分支傳導阻滯,心肌缺血。心臟 B超:大量心包積液,左室射血分數 29%。腎功:Bun10.32mmol/L,Cr170.9umol/L,內生肌酐清除率 25ml/min。西醫診斷:糖尿病性心臟病(心功能 4級);糖尿病腎病-慢性腎功衰竭(氮質血癥期)。西醫治療:口服糖適平30mg,1d3次。中醫診斷:水氣病 (少陰陽衰,飲溢絡阻)。擬治溫陽化飲活血通絡為主,方用真武湯和抵擋湯化裁,方藥如下:茯苓、白術、車前子各 30g,川牛膝24g,葶藶子、豬苓各 20g,赤白芍、生姜、枳殼各 15g,熟附子 (先煎)、雞內金、桃仁、紅花各 10g,穿山甲、生水蛭各 6g,沉香粉 1.5g沖服。1d1劑,水煎服。同時靜點燈盞細辛注射液,每日 1次,以消瘀通絡。治療 1月余,患者水腫心慌消失,夜間可平臥位休息。復查心臟 B超:仍有少量心包積液,左室射血分數 47%。腎功:內生肌酐清除率 67m L/min。緩解出院。

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”《傷寒論》少陰病提綱證云“少陰之為病,脈微細但欲寐。”此患者正一身清冷,脈細為少陰陽衰之象。《內經》講到“太陽之上,寒水主之,中見少陰。少陰之上,火氣主之,中見太陽。”[3]太陽本寒而標陽,少陰本熱而標陰。標本互為中見。故太陽少陰從表從本。少陰君火主一身陽氣而與太陽膀胱相通,它能溫化太陽寒水,兩者相互中見為用,達成太少陰陽相互表里之關系。少陰陽虛,太陽膀胱之寒水,不能被陽氣蒸騰化氣而行于皮膚,出于心胸。則四處泛溢發皮膚為水腫。南方君火虛衰鎮懾無力,北方寒水上逆而欺君,水無所主,成水氣凌心。心陽奮力鼓動,化水行血尚氣力不足,成血水瘀阻之象。真武為北方鎮水之神,用真武湯醫治太陽少陰之本。溫少陰之陽氣,壯君火,益太陽之標陽,散太陽之寒水,化支飲,驅少陰之標陰。余證均為衍生之邪,隨證治之,終以獲效。

本文就臨床用標本中氣理論為基本方法醫治兩例均為我腎病科住院患者,一從陽明熱厥論治,取其中見;一是水寒上逆,從標從本。標本中氣的治法,無論取其標,取其本或取中氣;無論是治其標、治其本還是治中氣,從治、反治、逆治、正治,只察病之所在,就治之所施而已,簡潔明快。正如先賢所言:“知標與本,用之不殆,明知順逆,正行無間。……不知是者,不足以言診,足以亂經。……標本之道,要而博,小而大,可言一而知百病之害,言標與本,易而弗損,察本與標,氣可令調。”[2]可見這一理論的重要臨床實用價值。縱觀《內經》所述的標本中見理論到《傷寒論》,仲師雖無言及,但十分巧妙地將其融入其中;已至后世醫家日臻完善光大。標本中見其內涵應包括三陰三陽和風、寒、熱、濕、燥、火的常與變,五行生克制化、從化,臟腑經絡之病機,以及遣方派藥結合在一起,構成完整理論臨床體系。可見研究和探討標本中見對中醫理論的發揚、臨床技巧的提高有著十分重要的意義。