經腹腔鏡診治陰道B超擬診宮角妊娠24例效果觀察

蘇學鋒

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊277100)

宮角妊娠是臨床上常見的異位妊娠。安全、有效的流產方式是既能避免開腹手術的較大損傷，又能防止在吸宮術中發生穿孔或大出血等。2006年1月～2009年10月，我院采用腹腔鏡診斷和治療陰道B超擬診宮角妊娠患者24例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的早期異位妊娠患者24例，平均年齡31歲。就診原因為停經14例、人工流產術中未發現絨毛5例、人工流產術后反復陰道流血不凈伴下腹疼痛5例;停經時間7～9周，其中 ＜49 d者18例、50～59 d者4例，＞60 d者2例;初次妊娠8例，有剖宮產史6例、自然分娩史6例，有多次流產史而未生育者4例，子宮前位9例、子宮后位15例;復查陰道B超均擬診宮角妊娠(子宮角部見孕囊或不均質包塊)。

1.2 診療方法 ①均行腹腔鏡探查術，術中采用靜脈麻醉，患者取截石位，在臍孔上緣進10 mm穿刺套管置腹腔鏡，左或右下腹進5 mm套管針及腹腔鏡器械，探查盆腔及子宮，重點觀察子宮角部有無破裂、淤血、凸起，包塊與該側圓韌帶的位置關系。②對輸卵管間質部妊娠者增加下腹部切口，進腹腔鏡，行宮角切除術;對宮角略突起、肌層完整無淤血者，在腹腔鏡監視下經宮頸吸宮;對宮角突起明顯且明顯有淤血者于宮體注射縮宮素，經宮頸吸宮，注意保護腸管，防止穿孔時損傷。吸宮后立即檢查吸出物中有無絨毛組織，有穿孔者增加下腹部切口，進腹腔鏡行宮角修補術。③術后靜滴縮宮素1～3 d;術后復查B超及血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，酌情口服米非司酮。

2 結果

2.1 術中情況 20例見子宮底部寬大、似馬鞍狀，一側角部略增大，表面充血但無凸起包塊、無淤血，圓韌帶位于宮角外側，輸卵管及附件無異常，行吸宮術，吸出物見典型絨毛;3例宮角部凸起明顯，表面呈暗紅色，漿膜層完整，圓韌帶位于包塊外側，行吸宮術，2例吸出物見絨毛組織，1例吸宮術時穿孔、進腹腔鏡清理創面后縫合破口;1例見宮角部向外凸起明顯，紫藍色，漿膜層完整，圓韌帶位于包塊內側，診斷為間質部妊娠，改氣管插管麻醉，行宮角切除術。

2.2 手術時間及術中出血量 吸宮術者平均手術時間38min，出血量為20～100 ml(平均50 ml);宮角破裂修補術時間為60min，出血量約150 ml;間質部妊娠行宮角切除術者手術時間為90min，術中出血量約200 ml。均無意外損傷出血。

2.3 術后情況 術后血壓均平穩，陰道流血未超過月經量;術后28～30 d復查血β-HCG水平均降至正常，B超復查未見異常，刀口均愈合良好。

3 討論

子宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側，或在輸卵管間質部但向宮腔側發育［1，2］。Jansen等1998年提出符合下述任何一項即可考慮為宮角妊娠:①腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產或陰道分娩;②直視下見子宮角一側擴大，半圓韌帶外移;③胎盤滯留于子宮角。但上述診斷標準多為妊娠中晚期的癥狀體征，而早孕時對宮角妊娠的診斷主要依靠B超檢查，典型的宮角妊娠超聲圖像為橫切面見孕囊偏于宮腔一側宮角部，縱切面宮腔內看不到孕囊，周圍肌層不同程度變薄;隨妊娠月份增加，可在宮腔內見到孕囊及胎兒，孕婦易發生陰道流血、流產、早產或產后胎盤植入、粘連。

關于宮角妊娠的治療，以往因診斷和手術水平限制，多先行吸宮術，出現穿孔者再行開腹手術;或者直接行開腹探查，術中切開宮角，夾出絨毛組織，再縫合宮角。兩種方法均易給患者造成較大損傷，甚至影響生育能力。臨床實踐證實，宮角肌層淤血、變薄者吸宮術中易發生子宮穿孔，引起大出血或腸管損傷;而宮角肌層較厚、淤血輕，凸起不明顯者行吸宮術可能較安全。但術前單純靠B超及雙合診檢查并不能完全確定子宮肌層情況，故吸宮術有很大風險;藥物流產由于宮角肌層薄弱、收縮乏力而易失敗;輸卵管間質部妊娠在妊娠早期無癥狀，B超檢查亦可顯示為宮角部孕囊，此類患者行吸宮術成功率低、風險性大。近年來，隨年輕初孕人流患者及有再次妊娠生育要求者增多，腹腔鏡手術技術已在婦產科領域得到廣泛應用［3～5］。本研究24例手術均順利，術后血壓平穩、陰道流血未超過月經量;術后28～30 d復查血β-HCG水平均降至正常，復查B超未見異常，刀口均愈合良好。我們體會，腹腔鏡下可清晰鑒別宮角妊娠及間質部妊娠，并進而指導監視下吸宮術或宮角切除術，且手術視野好、創傷小。

總之，對于宮角妊娠患者采用腹腔鏡輔助診斷及治療可提高手術成功率、減輕患者損傷，有利于保留生育能力。

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