標準腎鏡下取石術中減少結石殘留的方法探討

何文強，孟 曉，尹繼云，李南南，張文濤，曲憲東，余朝暉

(武警河南總隊醫院，鄭州450052)

經皮腎鏡碎石取石術在腎結石治療中發揮著重要作用。隨著經皮腎鏡取石術越來越廣泛的開展，腎結石一次清除率成為醫師和患者均關注的問題。2005年12月～2011年5月，我們行標準腎鏡下碎石取石術1 870例，其中1 706例一次取凈結石。現將減少術中結石殘留的方法報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 1 870例腎結石患者中，男1 091例，女779例;年齡5～78歲，平均46．2歲。單發腎結石534例，其中腎盂大結石408例，腎盞大結石(單發)69例，腎盞憩室結石57例;多發性腎結石689例，腎鑄型結石393例。輸尿管結石254例，其中體外碎石術后形成輸尿管上段石街13例，過于肥胖體外沖擊波碎石難以定位8例，輸尿管上段大結石143例，體外沖擊波碎石失敗90例。結石體積:0．9 cm ×1．2 cm ×0．6 cm ～6．2 cm ×10．8 cm ×4．2 cm。全部病例均經B超及靜脈腎盂造影(IVP)檢測確診。高血合并壓或冠心病37例，糖尿病11例，全組均不伴有全身出血性疾病。

1．2 方法 術前認真分析影像學資料，觀察結石位置、大小、分布以及腎臟結構和功能，確立穿刺通道位置。均在硬膜外麻醉下行標準腎鏡下取石術。于膀胱截石位行患側輸尿管逆行插管，造成人工腎盂積水。然后取俯臥位，18 G穿刺針在B超監測下穿刺進入目標腎盞，有尿液溢出證實穿刺成功后引入導絲，退出穿刺針，用筋膜擴張器及套疊式金屬擴張器順導絲逐號擴至21 F，再推入24 F鏡鞘，在標準腎鏡下行氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統進行碎石清石術。腎鏡聯合輸尿管鏡檢查各腎盞有無殘留結石。B超實時觀察結石殘留情況，進一步清除殘石。對于與第1個穿刺通道相平行的背側腎盞內有殘余結石，而通過第1個通道不能進入有殘石腎盞者，建立多個通道。

2 結果

本組平均手術時間為53 min，術中平均失血50 ml。患者術后3～5 d尿液清亮后即下床活動，術后10～14 d拔除腎造瘺管，5～7 d拔除導尿管，平均住院9～10 d。1 870例中，1 706例一期取凈結石(91．2%)，結石殘留率為8．8%。術后48 h內發熱者48例，經抗感染治療后好轉;術后繼發出血3例，予以腎動脈栓塞術。無其他嚴重并發癥發生。本組中建立2個取石通道者88例，建立3個以上通道者23例。16例一期手術結石殘留者行第2次手術取凈結石。術后1個月復查，148例有1～3個腎盞有結石殘留，其中58例行體外沖擊波碎石術，19例排凈，余因結石小未予治療。

3 討論

經皮腎鏡碎石術已經成為治療復雜性上尿路結石的重要方法之一。結石殘留是該手術最常見的并發癥，而殘留的結石又是結石復發的主要因素之一［1］，且殘留結石可以引起泌尿系梗阻造成腎絞痛、影響腎功能，個別殘留結石還可以導致腎臟組織發生癌變。殘留結石行體外沖擊波碎石術往往效果較差，因此我們認為在標準腎鏡下取石術中應該力爭一次取凈結石。文獻報道該手術的結石取凈率為80．0% ～90．0%，其中楊波等［2］報道的結石取凈率為88．6%［2］。本組一期手術結石取凈率為91．2%，殘石率僅為8．8%。

術前認真分析影像資料，有助于了解腎臟結構及結石分布，確定建立取石通道的位置及判斷是否需要建立多個通道。術前常規影像學檢查有B超、IVP和雙側腎臟CT平掃檢查。通過IVP，了解腎臟結構、功能以及結石分布。CT檢查可以了解橫斷面上腎臟結構及結石分布。兩者結合，形成腎臟及結石分布的立體影象。B超可以在手術區域觀察腎臟結構、結石分布，有利于穿刺盞的選擇。IVP中偏內側的腎盞為背側盞，偏外側者為腹側盞，選背側中盞為穿刺盞，有利以于腎鏡向腎上、下盞、腹側各盞及輸尿管方向移動，能最大范圍處理各個盞結石［3］。如多個互相平行的背側盞內都有結石，則需建立多個通道分別至各平行的背側盞，才能將各平行背側盞內結石取出。

熟練建立取石通道、減少術中出血、提高取石效率是降低殘石率的基礎。熟練建立取石通道有助于縮短手術時間;減少術中出血，清晰的視野有助于清除結石。我們的做法是在B超監測下穿刺及逐步擴張通道，操作輕柔，將血管擠向一邊。腎鏡從穿刺盞進入其他盞取石時，操作要輕巧、準確，對于結石所在盞與穿刺盞角度很大、盞頸狹窄者，不要強行進入，應考慮另建通道或更換輸尿管鏡操作。提高碎石清除效率，從而有充分的時間進行檢查，防止結石殘留。

聯合輸尿管鏡檢查。經皮腎鏡術后結石殘留，主要是因為腎鏡不能進入殘留結石所在的腎盞所致［4］。當結石所在盞與穿刺盞成角很大，或結石所在盞盞頸細小時，標準腎鏡難以進入結石所在盞，勉強進入則撕裂盞頸造成出血。輸尿管鏡由于鏡體細、韌性好，能達到標準腎鏡不易到達的一些部位，且不容易損失盞頸，是腎鏡的良好補充。二者聯合應用可提高復雜性腎結石的結石清除率，降低結石殘留率［5］。

術中B超實時觀察，對于尋找殘留結石，判斷是否需要建立多個通道意義重大。本組術中均采用B超實時觀察。

對于多發復雜性結石或腎鑄型結石及位于背側相互平行盞內的結石需建立多個取石通道［6］，以減少單通道的鏡下死角區，降低術中出血量(該手術出血的主要原因多為發生腎盞頸撕裂等嚴重并發癥，多通道取石并未明顯增加手術出血量［7］)。本組單純多發腎盞結石建立多通道者8例，其余103例為多發腎結石或鑄型結石而建立多個通道者。但通道的數量通常不要超過3個，不要在同一大盞建立不同通道，否則出血風險增加。B超監視下，平行盞內較小的結石也不需要另建通道，因為多建一個通道，手術風險也會增加。殘留的小結石可以經軟性輸尿管鏡取出或予以體外沖擊波碎石術治療［8］。

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