吡柔比星膀胱灌注聯合腔鏡技術對膀胱繼發性原位癌定位診斷及治療的效果觀察

武廣平，秦玉波，喬衛東，厲彥卓，費立余

(1日照市東港區人民醫院，山東日照276800;2日照市東港區秦樓街道社區服務中心;3日照東港區陳疃醫院)

膀胱繼發性原位癌(CIS)即伴隨膀胱腫瘤的膀胱原位癌，因不能及時發現和診治而影響預后［1］。吡柔比星(THP)是一種蒽環類抗腫瘤藥物，膀胱灌注后被尿路上皮腫瘤細胞選擇性吸收，膀胱鏡下瘤組織被染成橙色［2］，有助于膀胱鏡下診斷CIS及早行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)。2008年1月～2009年12月，我們對32例膀胱繼發性CIS患者予以THP膀胱灌注聯合腔鏡技術進行定位診斷和治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 32例中，男24例，女8例;年齡42～74歲，平均63．1歲。有肉眼血尿或者鏡下血尿者30例，伴尿頻、尿急10例，均為初發病例。經超聲、腎盂靜脈造影、CT及膀胱鏡檢查(活檢病理)診斷為低級別尿路上皮癌。單發25例，多發7例。

1．2 診治方法 均予以硬膜外麻醉，排空膀胱，將THP 40 mg+5%的葡萄糖50 ml，經導尿管行膀胱灌注，保留15～30 min，患者取截石位，用NS徹底沖洗膀胱，置入電切鏡檢查。在膀胱腫瘤組織及黏膜橙色染色區域取活檢后，在腫瘤旁2 cm處，膀胱前、后壁及兩側壁非染色區域取活檢(作為對照)。對腫瘤組織及黏膜橙色染色區組織行電切術，電切功率120 W，電凝功率60 W，用5%甘露醇作灌洗液。直視下從腫瘤邊緣處開始切除腫瘤及染色區域，深達肌肉層，并對周邊2 cm范圍黏膜進行電凝處理。常規對腫瘤基底部組織取活檢，徹底止血后留置導尿管，術后24 h內給予THP 30～40 mg膀胱灌注1次，以后1次/周，連續8次，之后改為1次/月，連續2 a。按時復查膀胱鏡，復發者再行TURBT。

1．3 統計學方法 采用SPSS12．0統計軟件，資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本組32例THP膀胱灌注后腫瘤組織均染色，術后病理診斷同術前膀胱鏡活檢，均為低級別尿路上皮癌。32例中有25例除腫瘤染色外，另有42處黏膜THP染色(橙色)，其中5例(9塊)橙色組織病理證實為膀胱繼發性CIS，余染色黏膜組織病理診斷主要為黏膜慢性炎癥和上皮不典型增生。未染色的195塊組織標本中，僅有1塊發現膀胱繼發性CIS。染色區活檢陽性率與未染色活檢陽性率比較，P＜0．05。本組腫瘤基底部均未發現殘留腫瘤組織。

治療后隨訪12～24個月，平均17．6個月，無死亡病例，復發2例，再次行TURBT。治療期間部分患者出現尿頻、尿急，多飲水后緩解，未中斷治療。無大出血、膀胱穿孔、電切綜合征等并發癥發生。

3 討論

在我國，膀胱癌是泌尿系統最常見的、具有高復發特性的惡性腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤占初發膀胱腫瘤的70% ～80%，具有多發和易復發的特點［3］。TURBT是非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選治療手段，具有療效好、損傷小的特點［1］，但術后腫瘤復發率高達50% ～70%［4］。有學者［5］研究指出，非肌層浸潤性膀胱癌術后的高復發率除與腫瘤的臨床分期和病理分級有關外，膀胱CIS不能及時的發現和治療也是影響預后的主要因素之一。

膀胱CIS分為兩種類型，一種為原發性CIS，以中青年多見。另一種為繼發性CIS或瘤旁CIS，即在膀胱癌周圍外觀正常或者異常黏膜取活檢證實為CIS［6］。目前診斷膀胱繼發性CIS的主要方法是膀胱鏡檢查和尿脫落細胞學檢查，傳統膀胱鏡下肉眼觀察隨機黏膜活檢，盲目性大，漏診率高;尿脫落細胞學檢查不能定位診斷，僅能定性診斷，且敏感性低。

THP作為新一代蒽環類抗腫瘤藥物，有被腫瘤細胞快速選擇性吸收且細胞核染色的特點［7］，在膀胱鏡下腫瘤組織染成橙色，有助于在膀胱鏡下肉眼判斷病變部位［2］。膀胱繼發性CIS局限于移行上皮內，細胞內的黏附性低，癌細胞易脫落導致尿路上皮裸露和組織疏松，從而有利于染色。這一染色為膀胱腫瘤及繼發性CIS提供了一種良好的定位診斷方法。根據本觀察結果我們認為，行THP膀胱灌注后，膀胱鏡檢查，根據其黏膜顏色，取活檢，定位診斷率較高;對腫瘤組織和染色區域予以電切，后者范圍與深度同前者，可以保證切除徹底，不會遺漏繼發性CIS，因此療效好，術后復發率低。本組復發2例(6．3%)，遠低于吳 天 麟等報道的 10．1% ～23．7%［8］。因此我們認為，THP膀胱灌注后行膀胱鏡檢查可提高膀胱繼發性CIS的定位診斷率，這對膀胱繼發性CIS的早期治療具有重要意義。

［1］Millán-Rodríquez F，Chechile-Tomiolo G，Salvador-Bayarri J，et al．Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer［J］．J Urol，2000，163(1):73-78．

［2］Uchikoba T，Horiuchi K，Oka F，et al．Diagnosing the location of carcinoma in sith(CIS)of the urinary bladder using pirarubicin hydrochloride［J］．Urol Int，2005，74(3):235-239．

［3］朱耀豐，陳軍，姜先洲，等．HOLRBT治療膀胱腫瘤療效觀察［J］．山東醫藥，2010，50(6):104-105．

［4］Hara I，Miyake H，Takechi Y，et al．Clinical outcome of conservative therapy for stage T，grade 3 transitione cell careinoma of the bladder［J］．Int J Urol，2003，10(1):19-24．

［5］Stenzl A，Penkoff H，Dajc-Sommerer E，et al．Detection and clinical outcome of urinary bladder cancer with 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence cystoscopy:a multicenter randomized，doubleblind，placebo-controlled trial［J］．Cancer，2011，117(5):938-947．

［6］董勝國，周榮祥．膀胱腫瘤［M］，北京:人民衛生出版社，2007:30-31．

［7］吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2004:961-980．

［8］吳天麟，張俊杰，王甫劍，等．吡柔比星膀胱內灌注防治淺表性膀胱癌術后復發(附109例報告)［J］．東南大學學報(醫學版)，2006，25(2):113-115．