腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎急性發(fā)作療效觀察(附50例報(bào)告)

陳 君

(水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，貴州六盤水553000)

慢性膽囊炎急性發(fā)作是臨床上常見的急腹癥之一，在老年人中的發(fā)病率較高，且常伴有壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔，其主要依靠手術(shù)治療，但常規(guī)開腹手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。2010年1月～2010年12月，我們共手術(shù)治療慢性膽囊炎急性發(fā)作100例，其中采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療50例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 100例急性膽囊炎患者中，男62例，女38例;年齡45～90歲，平均68．5歲;病史3個(gè)月～25 a，急性發(fā)作均在72 h以內(nèi)，均表現(xiàn)為右上腹疼痛、惡心嘔吐，無高熱、寒戰(zhàn)、黃疸。查體:Murphy征+。彩超檢查提示膽囊有不同程度腫大，膽囊壁厚模糊呈雙邊征。其中化膿性、壞疽性膽囊炎分別為5、2例。100例隨機(jī)分為LC組和常規(guī)組，各50例。

1．2 治療方法 患者均采取氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉。LC組采用“四孔法”行LC術(shù)，CO2氣腹壓力維持11～14 mmHg。先仔細(xì)探查膽囊充血水腫、粘連等情況。鈍性剝離與周圍組織的粘連，以膨隆的膽囊壺腹為標(biāo)志，抓持其上部，充分暴露膽囊三角區(qū)，辨認(rèn)清楚膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管及肝總管的關(guān)系，夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈。病變膽囊用膽囊抓鉗由臍部弧形切口取出。對膽囊張力較高者用電鉤灼穿膽囊底部，吸出部分膽汁降低膽囊張力，沿凸起的膽囊頸部剝離，解剖出膽囊頸與膽囊管交界變細(xì)的部位后，再向近端分離出適當(dāng)長度的膽囊管，使膽囊便于抓提。避免損傷膽管及重要血管。對腹腔污染較重者，放置引流管。對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)［2］。

1．3 觀察指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)［3］的標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，分為治愈:治療后癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥發(fā)生;好轉(zhuǎn):急性癥狀緩解;未愈:治療后癥狀體征未改善。以治愈、好轉(zhuǎn)數(shù)計(jì)算有效率。比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)時(shí)間、患者住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用配對t檢驗(yàn)。α =0．05。

2 結(jié)果

兩組患者均痊愈出院，LC組和常規(guī)組治療有效率均為100%(P＞0．05)，兩組均無死亡病例。LC組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥4例，其中膽管損傷、出血、積液、感染分別為0、1、1、1、1 例;常規(guī)組分別為 9 例和2、1、2、2、2 例(P 均 ＜0．05)。

LC組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(31．55 ±3．61)ml、(65．23 ±12．25)min、(21．45 ± 6．25)h、(8．62 ±2．36)d，常規(guī)組分別為(78．36 ±5．35)ml、(106．85 ± 13．25)min、(48．31 ± 4．35)h、(16．92 ± 3．16)d，P 均 ＜0．05。

3 討論

LC具有創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］。根據(jù)本觀察結(jié)果我們體會(huì)，做到以下幾點(diǎn)是LC成功的關(guān)鍵:①掌握手術(shù)時(shí)機(jī):急性發(fā)作72 h內(nèi)者行LC，且手術(shù)越早，效果越好［5］。急性化膿性、壞疽性、出血性、穿孔性膽囊炎以及慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者和膽囊結(jié)石并發(fā)梗阻者均為LC的適應(yīng)證。②術(shù)中仔細(xì)解剖Calot三角:嚴(yán)格遵循辨清“三管”一壺腹、順逆結(jié)合、縱向分離、鈍銳結(jié)合、貼近膽囊壁的原則解剖Calot三角［6，7］。膽總管顯露難度較大時(shí)，按“惟一管征”或“雞腿征”顯露;膽囊張力較高時(shí)，在膽囊底部穿刺減壓后，再行切除;三角區(qū)滲血者采用電凝聯(lián)合紗布稍微壓迫止血法，或局部用凝血藥物，嚴(yán)重滲血者及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹;對膽囊動(dòng)脈的處理順序是切開Calot三角后側(cè)漿膜→處理三角前漿膜→處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管。③術(shù)后合理使用抗生素，積極治療膽管感染，預(yù)防肺部、切口感染和腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生［8］。

［1］洪德飛．腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社:2008:58-66．

［2］陳訓(xùn)如．微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］．5版．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010:162-165．

［3］周寧新．急性膽囊炎的類型與合理治療［J］．中國實(shí)用外科雜志，2003，23(6):322-323．

［4］吳金術(shù)，彭創(chuàng)，毛金海，等．膽囊切除至膽管損傷210例診治經(jīng)驗(yàn)［J］．中華普通外科雜志，2007，22(6):416-418．

［5］楊野，劉宇，郭仁宣，等．老年急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)和方式選擇(附458例分析)［J］．中國實(shí)用外科雜志，2008，28(5):376-377．

［6］孫中東．老年急性膽囊炎手術(shù)治療96例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21(1):58-59．

［7］王雨，戴睿武，閻勇，等．老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)處理對策的研究(附126例報(bào)道)［J］．華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):719-720．

［8］黃建勇，趙玉亭，劉建文，等．急性膽囊炎的腔鏡治療［J］．河南外科學(xué)雜志，2007，13(1):24．